脑动脉瘤名不副实的ldquo瘤 [复制链接]

脑动脉瘤虽然称之为“瘤”却并不是真正意义上的实体“肿瘤”，而是脑动脉血管壁在血流冲击的“滴水穿石”的作用下形成的瘤样突起。在血流的持续冲击下，局部薄弱的血管壁像气球一样逐渐被吹起来，直到“气球”内的压力超过了血管壁的承受力，“气球”就会突然被吹破，血管内的血液则冲出血管壁，向整个脑表面蛛网膜下腔的弥散，并沉积在脑表面的凹陷处，如脑沟、脑池内，我们称之为“蛛网膜下腔出血”。颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血最常见的原因。

病因

动脉瘤形成的病因可通俗地概括为2方面因素：1、血管壁的缺陷：脑血管先天的发育缺陷或动脉硬化、炎症、感染及外伤等后天原因；2、血流冲击力量：动脉瘤多发于血管分叉处，这些部位受到更大的血流剪切冲击力，如前、后交通动脉瘤及基底动脉尖动脉瘤。

外观上看，颅内动脉瘤多呈囊性，色泽暗红，如同浆果一般，瘤壁较正常血管壁更为菲薄，当血压一过性增高时（如情绪激动、咳嗽、打喷嚏及用力排便等），极易导致动脉瘤破裂，大多数动脉瘤破裂都位于瘤顶部位。

临床表现

1、局部压迫症状当动脉瘤未破裂时，往往无异常表现，除非体积较大的动脉瘤对毗邻的神经组织产生压迫，如后交通大动脉瘤压迫动脉神经产生上睑下垂，瞳孔对光反射消失等症状；

2、脑膜刺激征动脉瘤破裂后，血液突然迅速进入蛛网膜下腔并弥散向脑表面及邻近的脑池内，患者可表现为突发剧烈头痛并伴有颈项强直，克尼格征、布鲁津斯基征阳性，为出血刺激脑膜所致，我们称之为“脑膜刺激征”，此时行CT检查可发现脑沟或脑池内的高密度影，腰穿可见血性脑脊液；

3、脑血管痉挛血液弥散于蛛网膜下腔还可刺激脑血管，导致动脉痉挛，进而引起脑缺血的症状，甚至出现脑梗塞；

4、脑积水沉积于蛛网膜下腔的血块可影响脑脊液循环系统，形成梗阻性脑积水或交通性脑积水。

诊断

1、CTA/MRA可作为动脉瘤初步筛查的手段，大致判断动脉瘤的部位和形态。

2、脑血管造影是脑动脉瘤诊断的金标准，可明确动脉瘤的位置与载瘤动脉的相对关系，瘤颈/瘤体直径比例，通过三维旋转造影可选择最佳的工作角度对动脉瘤进行评估，并指导选择最佳的治疗方案。

治疗

1、非手术治疗绝对卧床，镇静镇痛，通便，抗血管痉挛及对症治疗。

2、手术治疗

处理水坑时可采取填埋或者加盖以阻止水流继续进入，动脉瘤的手术治疗原则也是如此：阻止血流继续进入瘤腔内，可采取介入填塞和手术夹闭两种方式。

（1）开颅手术夹闭

开颅手术夹闭是脑动脉瘤传统的治疗手段。依据动脉瘤的部位及形态，选择最佳手术入路，充分显露并游离动脉瘤颈，用动脉瘤夹进行瘤颈夹闭，完全阻断隔离瘤腔和血管之间的血流。与介入栓塞相比，开颅夹闭的优势在于阻断确切，动脉瘤内血流再通导致复发的概率较低；介入治疗的往往费用较高。开颅夹闭术的缺点在于：手术创伤较大，动脉瘤周围穿支血管损伤概率高；有时需切除部分脑组织以充分显露动脉瘤，如前交通动脉瘤显露往往需要切除额叶直回，可导致术后患者认知功能障碍；眼动脉及床突旁动脉瘤需要进行前床突磨除，内侧指向的动脉瘤可经对侧入路，打开视交叉前池进行夹闭；后循环动脉瘤夹闭术的难度和风险较高，如基底动脉尖动脉瘤夹闭应严格保护穿支血管，必要时需断开颧弓及眼眶，也可行颞下入路。

基底动脉尖动脉瘤解剖示意

（2）介入栓塞治疗

动脉瘤所在部位解剖复杂，开颅手术风险较高（如椎-基底动脉系统动脉瘤）及多发性动脉瘤等。随着介入技术及材料学的进步，介入治疗应用范围日益广泛。

a.单纯弹簧圈栓塞治疗：采用柔软的金属弹簧圈逐步将动脉瘤腔内空间填充完毕，致密填塞可最大限度地阻滞瘤腔内的血流，从而减小血流对血管壁的冲击，减小再次出血的概率。单纯的弹簧圈填塞适用窄颈且形态相对简单的动脉瘤，对于相对宽颈的动脉瘤也可采用双微导管栓塞技术，将两根微导管置入瘤腔内，交替填入弹簧圈，弹簧圈相互缠绕，保持稳定，降低弹簧圈坠入载瘤动脉的几率。

b.球囊/支架辅助栓塞：宽颈动脉瘤内的弹簧圈无法保持稳定，有栓塞载瘤动脉的风险，因此常需要球囊/支架辅助栓塞，在瘤颈的位置植入球囊或支架，起到临时或永久的瘤颈口封堵效果，防止弹簧圈坠入载瘤血管，并且能提高瘤腔内的弹簧圈栓塞密度。对于分叉部宽颈动脉瘤如基底动脉尖、大脑中动脉M1分叉部，在充分填塞动脉瘤同时需注意保护瘤颈两侧的分支血管（如双侧P1或者2支M2），可采用Y形支架或并行支架（Kissing-Stent）。支架和球囊相比，优点在于瘤颈口为永久封堵，弹簧圈术后坠入血管几率极小，但其缺点为术前及术后需服用一段时间的抗血小板药物（波利维+阿司匹林），并存在术中急性支架内血栓形成的风险。

c.新型栓塞材料随着材料技术的进步，可选择的辅助栓塞材料种类日益丰富，常用的支架包括开环支架Neuroform，闭环支架Solitaire和Enterprise，编织支架Lvis及Pipeline等。这些支架各自具有不同的特点，如Neuroform为开环支架，在血管迂曲处具有较好的释放及贴壁效应；Lvis具有较高的金属覆盖率，适用于微小动脉瘤的辅助栓塞；Solitaire是完全释放后仍可回收的电解脱支架；Pipeline为编织密网支架，是金属覆盖率最高的支架，具有血流导向作用，适用于未破裂动脉瘤；最新的WEB装置可用于血管分叉处（如基底动脉尖）动脉瘤。依据复杂形态动脉瘤的形态、部位、大小等不同特点，选用合适的支架进行辅助栓塞，使得越来越多的动脉瘤可通过介入这种微创的治疗手段得以救治。

球囊辅助动脉瘤栓塞

支架辅助弹簧圈栓塞示意和Y形支架辅助栓塞基底动脉尖动脉瘤。

Pipeline血流导向支架

WEB装置治疗后交通动脉瘤。

综上所述，动脉瘤是一种高风险疾病，出血概率较高，出血后有很高的致死率和致残率。出血后依据疾病分级（Hunt-Hess分级），尽早明确诊断，选择适当的治疗手段，降低再次出血的风险为原则，尽可能挽救脑组织功能，挽救病患生命。