醉仁心胸根据脑自动调节功能个体化调控 [复制链接]

华美血管外科

临床上，中心静脉穿刺置管应用已非常广泛，特别是在危重病人的管理中是至关重要的，早在年就由Aubaniac医生首次描述，从那时起，每年有数百万中心静脉导管被临床医生放置到股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等位置。

然而，中心静脉穿刺置管的并发率约为0.4~9%。这包括气胸、血胸、血肿、静脉血栓形成、肺栓塞、空气栓塞和中风。而动脉穿刺损伤是放置中心静脉导管的主要并发症之一，其发生在颈静脉和锁骨下静脉分别占1和2.7%。此时的穿刺操作易引起锁骨下动脉和颈动脉的穿刺损伤，由于解剖位置的关系，手工压迫止血在颈部区域往往是无效的，因为其位置较深层。同时，也有研究表明，长时间的手工压迫颈部血管可导致脑血流受损，诱发脑缺血症状。

目前，在中心静脉置管过程中，超声引导作为一种降低并发症风险的方法得到了推广。超声引导可减少并发症、置管失败率和置管时间。然而，在临床工作中使用锁骨下静脉置管时，由于解剖位置不固定，同时B超深层定位欠佳，故动脉穿刺损伤仍时有发生，比如发展成为锁骨下动脉假性动脉瘤形成等。

那么在治疗这些类型的动脉损伤时，该如何处理呢？研究发现许多这类损伤需要手术治疗，而手术的创伤有时很大，可能需要开胸手术，找到损伤的血管并予以缝扎修补，而这类操作对大多数危重患者显然是不合适的。那么今天，带你们了解下我们血管外科的一款必备武器在中心静脉穿刺中动脉损伤的紧急应用，即：ProGlide血管缝合器。

我们首先来了解下关于ProGlide血管缝合装置的一些背景，它由美国雅培公司生产。其设计的理念是让广大的临床医生摆脱手工压迫的所带来的弊端。该款缝合器具有操作简便、安全可控且止血效率高等优势。设计之初用于闭合股总动脉穿刺处的止血压迫。该款缝合器组件由血管缝合器及缝线调整器两部分组成。操作时，沿预先留置目标血管内的导丝进行引导，在工作时，通过定位、打针、拔针与收结、锁结，四个小步骤成功缝合血管并止血。

目前，ProGlide血管缝合装置的应用也越来越广泛，从原先应用于单纯股动脉穿刺止血，到现如今针对主动脉夹层、胸腹主动瘤等微创患者，应用两把缝合器预埋，待手术结束后，将预埋的两把缝合器打结即可安全止血，减少以往需股动脉切开暴露带来的不足。因此，此项微创革新也大大缩短手术时间和住院时间、减轻后期手术疤痕等弊端。

（同一患者左侧大腿处予以Proglide缝合器处理，右侧大腿处予以手动压迫处理。）

那么，针对中心静脉置管引起的颈动脉或锁骨下动脉等损伤时，如何应用ProGlide血管缝合器操作呢？

我们一起来看西班牙学者Javier在今年Vascular血管专科杂志上发表的一组小样本病例报告。共纳入6例患者在试图进行中心静脉置管时发生动脉损伤，其中5例在锁骨下动脉(右侧2例，左侧3例)，1例在右侧颈总动脉。四例置管发生在ICU，其余2例发生在手术室。由于这些患者当时病情不稳定，手术条件不理想，因此决定使用ProGlide血管缝合装置，并在床边进行修复止血。其中的4例患者施行局部麻醉和镇静，其余2例患者在全身麻醉下操作。操作时将亲水导丝送入导管，然后将导管取出并交换置入Proglide血管缝合装置，并在超声引导下顺利定位后，撤出导丝，打开闭合装置并固定锁结，本组患者都能得到有效止血，并且手术的耐受性良好，没有发生明显的血肿及远端缺血或栓塞的迹象。所有患者在术后6、12、24和48小时均行B超复查，患者均无明显相关不良并发症发生。

那么，当进行中心静脉置管时该如何降低动脉损伤风险呢？以下几点小技巧供大家分享。第一：最好B超引导下穿刺置管。研究发现，超声引导下穿刺颈静脉可显著降低传统穿刺所带来的医源性动脉损伤的发生率（1.1%vs10.6%,P0.05）。第二：那么针对没有B超装置的情况下，该怎么办呢？此时建议采用传统解剖标志进行定位穿刺颈静脉时，头部向对侧旋转30°则能够最大程度的避免穿刺时动脉损伤。

（置管时，最佳的旋转角度为30度）

——END

国科大华美血管外科简介

中国科医院（医院）血管外科起步于本世纪初，年独立设科，成为宁波地区最早成立的血管外科专科。近年来，在医院的大力支持以及郎德海主任的带领下，专科队伍不断壮大，技术实力快速提升。

　　科室现有床位70张，专科医生18人，其中主任医师2人、副主任医师3人，硕士及以上学历15人，已经成为省内规模最大的的血管外科专科科室。

科室仅年一年共完成手术量余例，其中介入手术量余例，包括胸主动脉夹层、胸腹主髂动脉瘤余例，下肢动脉硬化闭塞症例，颈动脉狭窄行内膜剥脱及支架置入70例，医院提供血管外科疾病的各种会诊技术支持。

　　血管外科在市内唯一常规开展颈动脉内膜剥脱，年手术近40例；同时，常规开展主动脉夹层及胸腹主动脉瘤的开窗手术，包括左颈总、左锁骨下及肾动脉的体外预开窗和体内原位开窗，以及双开窗等，均取得了良好的效果，处于国内先进、市内领跑地位。