第53期
作者：常青*张义森刘爱华
宋立刚葛慧剑缪中荣
单位：医院（*河北医院）通讯作者刘爱华；张宝瑞协助整理
病情简介
?患者，女，50岁主诉：发现左侧大脑中动脉狭窄2年。现病史：患者年9月无明显诱因出现阵发言语不利，表现为言语不能表达，同时伴有右侧肢体无力，持续数分钟后自行缓解，医院医院，建议内科保守治疗，后长期口服双抗及他汀药物，年曾于我院行全脑动脉造影提示:左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，建议患者药物治疗，患者1周前再次出现言语笨拙，持续约数分钟后缓解，就诊于我院急诊治疗后病情平稳，现患者为进一步治疗，以“大脑中动脉狭窄”入院。既往史：高血压5年，最高达/mmhg，曾口服依那普利片2.5mg一日一次，血压控制/80mmHg，近期未服药，年、年曾行脑软骨瘤切除术，术后病情稳定。体格检查：一般系统查体、神经系统查体：未见异常。辅助检查：血常规、血生化、凝血四项未见明显异常
心电图、胸CT未见明显异常
图1头颅DSA（.06.12）
图2头颅CT（.05.13）
图3头颅CTP（.05.13）
术前诊断：左侧大脑中动脉狭窄高血压颅内占位术后术前用药：阿司匹林肠溶片mg(10天)硫酸氢氯吡格雷75mg(10天)阿托伐他汀钙片20mg(10天)手术方案：
全脑血管造影+左侧大脑中动脉血管成型术
手术风险：
1.血管夹层，高灌注损伤；
2.斑块脱落栓塞；
3.迷走反射；
4.急性、亚急性支架内血栓形成。
手术材料?
cook长鞘
中间导管（6Fnavien）
微导丝（Synchro-14）
微导丝（Transendcm）
微导管（Echelon--10）
球囊（Gateway1.5mm×15mm）
球囊（赛诺2.0mm×15mm）
支架微导管（Rebar-27）
支架（Enterprise4.0mmx23mm）
手术过程常规消*铺巾，1％利多卡因10m穿刺部位局部麻醉后，采用改良seldinger技术行右侧股动脉穿刺成功，置入6F动脉鞘。经鞘送入cm泥鳅导丝及5F猎人头导管，分别行双侧椎动脉、双侧颈总动脉正侧位造影及左侧颈内动脉三维旋转造影，结果显示:左侧大脑中动脉M1段次全闭塞。刘爱华主任医师向患者家属交代病情及介入治疗相关风险后，考虑患者多次发作脑缺血症状以及血流代偿较差，家属坚决要求行左侧大脑中动脉球囊扩张＋支架置入术。将患者转为全身麻醉，撤出造影管，更换8F动脉鞘。cm超滑泥鳅导丝携多功能造影管、6Fnavien导引导管及cook长鞘进入左侧颈内动脉。各导管到位后，撤出多功能造影管，调整6Fnavien导引导管及cook长鞘位置满意，管腔接高压肝素生理盐水持续滴注。路图下，Synchro-14微导丝携Echelon-10微导管经6Fnavien导引导管进入左侧颈内动脉，将Synchro-14微导丝携Echelon-10微导管跨越左侧大脑中动脉M1次全闭塞段至左侧大脑中动脉M3段。撤出Synchro--14微导丝，将cmTransend微导丝经-10微导管进入左侧大脑中动脉M3段，调整cmTransend微导丝位置满意后，撤出Echelon--10微导管，交换Gateway1.5mm×15mm球囊至左侧大脑中动脉M1段。将球囊准确定位后缓慢加压至6atm，持续60秒，后缓慢抽瘪球囊，造影显示狭窄段未见明显改善。撤出Gateway球囊，交换赛诺2.0mm×15mm球囊至左侧大脑中动脉M1段，准确定位后将球囊加压至4atm，持续60秒后缓慢抽瘪球囊，造影显示次全闭塞段残余狭窄率60％，撤出赛诺球囊。再沿cmTransend微导丝Rebar-27送入支架微导管至左侧大脑中动脉M3段备用，撤出Transend微导丝，经Rebar-27支架微导管送入Enterprise4.0mmx23mm支架一枚,调整位置满意后释放支架成功。行工作位造影及正侧位造影显示前向血流明显改善，残余狭窄率约30％，左侧大脑中动脉穿支及远端分支显影良好。遂撤出各级导管系统，观察5分钟后，造影显示左侧大脑中动脉前向血流好，支架内无急性血栓形成，远端分支血管无急性闭塞征象。遂决定结束手术。
图4DSA提示：左侧大脑中动脉M1段次全闭塞
图5Synchro-14微导丝携Echelon-10微导管至左侧大脑中动脉M3段
图6释放支架，左侧大脑中动脉穿支及远端分支显影良好
术者思考：大脑中动脉狭窄支架成形术存在一定的风险，慎重选择病例并进行充分的术前评估是非常重要的，支架长度以完全覆盖病变为佳，如果支架偏短的话，有可能会出现支架远心或者近心端不贴壁的情况。
Enterprise支架是美国食品药品监督管理局(FDA)批准的闭环可回收自膨胀支架,并于年底在国内应用于动脉瘤的辅助弹簧圈栓塞。与专用与颅内动脉粥样硬化狭窄的Wingspan支架同为自膨式支架，不同的是，Enterprise支架为闭环式设计，径向支撑力较小，具有更好的柔顺性和可输送性，使支架能够到达更远更细的病变血管，同时也能够避免因输送支架困难、选择较硬导丝所致的血管内膜损伤、动脉夹层及穿支血管破裂等并发症的发生。但Enterprise支架治疗颅内狭窄的远期疗效如何，还有等待于进一步临床随访验证。
专栏主编
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师
北京市神经介入工程技术中心副主任
北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人
北京市人才培养“登峰团队”负责人
国家神经系统临床医学研究中心PI
中国卒中学会神经介入分会*建书记
中国卒中学会神经介入分会秘书长
中国青科协常务理事兼生物医药秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国老年学和老年医学学会脑卒中分会副主任委员
中国医药卫生文化学会脑血管健康促进分会副主任委员
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，获王忠诚中国神经外科医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家与省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀重点课题13项，已发表国内外核心学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生9名。
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