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导读：皮肤血管瘤是婴幼儿时期常见的良性肿瘤，多在出生时或出生后1个月内出现。好发于头面、四肢等体表部位，亦有不少见于黏膜、肌肉、骨骼，甚至颅内等特殊部位。本周为大家推荐《长脉冲激光治疗深部皮肤血管瘤和静脉畸形后激光治疗态维护的临床研究（《中国医疗美容》16年10期，作者陈深，官英勇，李思敏，莫鸿忠，林诚）。文章如下。
长脉冲激光治疗深部皮肤血管瘤和静脉畸形后激光治疗态
维护的临床研究
陈深，官英勇，李思敏，莫鸿忠，林诚
深部皮肤血管瘤、复合型血管瘤、静脉畸形多数情况下是独立发生，也可同时存在形成血管瘤伴发静脉畸形，或称为混合型血管瘤。临床已证明在MRA诊断定位结合控低温技术下应用长脉冲激光可以高能量、大剂量对深部皮肤血管瘤和静脉畸形进行冲击治疗，产生能量叠加效应，使瘤体细胞、结构、畸形静脉遭到破坏发生瘤态变而达到治疗目的。而瘤体受到激光治疗破坏后的“激光治疗态”的保持和维护与其疗效、并发症的相关性研究，目前国内尚未见有相关报道。我科对年1月至年12月对例临床诊断为深部皮肤血管瘤和静脉畸形病例，在控低温技术下实施高能量、大剂量长脉冲激光治疗后的“激光治疗态”的保持和维护进行对比性研究，现报告如下：
1、资料与方法
1．1临床资料
选择来我院血管瘤专科就诊的临床诊断为深部皮肤血管瘤和静脉畸形病例共例，男性56例，女性94例；最小年龄69天，最大年龄1.2岁，平均年龄6.6月；瘤体最小2.50cm×3.80cm；瘤体最大3.30cm×7.50cm，瘤体厚度大于1cm的复合型皮肤血管瘤、深部型皮肤血管瘤和静脉畸形。分布在颌面颈部、胸背腹部、四肢等体表部位。入选标准：瘤体未进行过任何治疗；临床诊断为深部皮肤血管瘤、复合型血管瘤和静脉畸形；瘤体位于皮肤、黏膜表面及皮下，无波动、无博动和杂音、不随体位改变大小，瘤体厚度超过1.0cm以上；瘤体厚度、深度以临床视诊、触诊、结合彩B、MRA检查判断。排除标准：瘤体表面及皮肤破溃、感染；瘤体厚度＜1.0cm深度的；深部皮肤的动静脉吻合畸形、淋巴畸形等；瘤体曾进行手术、硬化剂注射、冷冻治疗等任何治疗的。
1.2方法
1.2.1设备美国科医人公司生产，型号LumeniseOne,激光强光治疗系统，波长nmNd:YAG激光，脉冲方式:有单脉冲、双脉冲和三脉冲形式，光斑直径6mm或9mm，能量密度范围45～J/cm2，脉宽：2～20ms。
体表测量仪器，深圳华盛昌机械实业有限公司生产，型号CEWDT-H非接触式红外测温计，测量误差±0.2；在测量仪前固定5厘米长导向尺，确保每次测量距离一致，减少测量误差。
1.2.2治疗方法治疗前清洁治疗部位、备皮；一般不给予麻醉剂处理。参与治疗者均佩戴滤光镜或防护眼罩。常规消*，治疗区域使用已准备好的冰袋覆盖在瘤体表面进行冷敷10～20分钟；使表面皮肤温度调控在13～20℃的低温，使用激光冷凝胶耦合剂覆盖；根据MRA诊断定位，应用长脉冲激光对瘤体、供血血管、回流血管等进行多维度、不同层次、立体跨皮式治疗模式进行治疗，术中根据治疗情况可进行间隙冷敷控低温，使表面皮肤温度调控在13～20℃的低温范围，继续照射治疗；开始时用中小剂量治疗，根据瘤体反应情况增大治疗剂量和能量，当出现“瘤态变”时即终止照射治疗。然后，随机分A、B、C组进行“激光治疗态”的维护，每组50例。使用ml～ml水已制备好的适宜款式的冰袋在治疗区域进行医学冷敷。A组医学冷敷时长30分钟；B组医学冷敷时长4小时；C组医学冷敷时长7小时。医学冷敷每相隔5分钟左右移开冰袋，测量治疗区域表面温度，使治疗区域表面温度持续保持在20℃左右；同时观察瘤体和瘤体周围组织的质地、弹性、皮肤色泽等变化，有无肿胀、起水疱、破溃等情况并记录；所有病例严密观察或随访至术后三天。
1.2.3疗效判定标准主观评价方法包括临床视诊、触诊，客观评价方法为治疗前后数码照相、B型超声检查，经8～10次治疗后进行疗效和不良反应评价。疗效判定标准：痊愈，为瘤体消退≥90%；显效，为瘤体消退60～89%；有效，为瘤体消退30～59%，无效，为瘤体消退≤29%。总有效率=（痊愈数+显效数+有效数）/总数×%。
2、结果
A组医学冷敷30分钟，血管瘤治愈率36.00%，显效率36.00%，有效率28.00%，总有效率.00%，出现水泡4例。有轻微色素沉着9例，不良反应率18.00%。B组医学冷敷为4小时以上，血管瘤治愈率50.00%，显效率38.00%，有效率12.00%，总有效率.00%，出现水泡3例，轻微色素沉着7例，不良反应率14.00%。C组医学冷敷为7小时以上，血管瘤治愈率68.00%，显效率22.00%，有效率10.00%，总有效率.00%，出现水泡2例，轻微色素沉着2例，不良反应率4.00%。发生水泡病例其治愈后有出现轻微瘢痕或色素沉着现象。见表1.
激光治疗后3天内治疗区域出现组织水肿的A组组织水肿发生率44.00%；B组32.00%；C组16.00%，由此可见医学冷敷时间不同，医学冷敷强度不同，治疗效果也不同，并发症的发生和严重程度也不同。医学冷敷时间越长，效果越好，副作用越少。
所有病例随访6个月至1年色素沉着减退，无瘢痕增生，无复发。
表1激光治疗态维护的疗效比较（例，%）
3、讨论
3.1长脉冲激光对深部皮肤血管瘤、静脉畸形和周围组织的影响
传统认为长脉冲激光对深部皮肤血管瘤和静脉畸形治疗效果不佳，主要是因为激光的波长限制了激光进入组织的深度，同时激光的热能很容易使浅表皮肤发生热损伤，出现水泡、破溃、色沉或瘢痕等并发症，因此对深部皮肤血管瘤和静脉畸形作用有限。现临床研究表明在MRA诊断定位下通过皮肤控低温技术处理后，可以应用大剂量、高能量长脉冲激光对深部皮肤血管瘤和静脉畸形进行选择性治疗并获得满意治疗效果。
而持续大剂量、高能量的冲击治疗对深部皮肤血管瘤和静脉畸形的瘤体组织结构、瘤体周围组织、浅表皮肤产生何样的影响呢？本组病例的MRA显示，深部型皮肤血管瘤都存在有1～4支供血血管和回流血管，甚或由知名动脉直接供血，瘤体呈均匀或不均匀团块状。而静脉畸形则是在瘤体部表现较多密集畸形异常的血管，呈迂曲扩张、斑关或条索样成团影。经冲击治疗后瘤体结构表现模糊不清，或消失，可能是瘤体结构被“选择性光热凝固作用”破坏所致。同时可观察到浅表皮肤和瘤体周组织由于吸收相对瘤体较小的非选择的热能，这些热能向邻近组织弥散，引起组织肿胀；选择性吸收大量激光热能的瘤体因被破坏后其残余热也向周围组织扩散，同样会引起组织肿胀；如果不及时将这些局部余热清除，将会产生明显的副作用。因此如何保持此时的激光治疗状态、防止组织肿胀产生副作用是关键。
采用科学的物理冷敷，或称之“医学冷敷”可减少局部余热对有活力组织的继续损伤，使局部血管收缩，降低局部代谢、肌肉的电兴奋和血管壁的通透性，减少充血和渗出，达到减轻肿胀或缩短肿胀时间并及时控制对组织细胞的损害。同时使组织代谢中的氧消耗降低，抑制组织液及淋巴液的生成，减轻局部组织肿胀，减轻疼痛。
本组病例显示，激光治疗后3天内治疗区域出现组织水肿情况：A组组织水肿发生率为44.00%；B组32.00%；C组16.00%，由此可见医学冷敷时间不足，则无法减轻局部余热对有活力组织的继续损伤，同时无法控制其局部组织肿胀，渗出。医学冷敷时间充足，减少组织肿胀的发生率。
3.2关于医学冷敷
医学冷敷是指应用医学理论和医学方法，选择适宜的冷敷材料。使用医学冷敷技术巩固和维护靶目标的激光治疗态、消除或减轻激光热损伤副作用同时，促进组织得到良好修复。医学冷敷技术包括冷敷材料选择、冷敷时间、冷敷强度、冷敷方式、冷敷频率等应用，同时与靶目标体积、面积大小、深度、层次、质地相关。医学冷敷有效考核指标包括激光对靶目标的作用、副作用、舒适度。有文献报报道，皮肤表面温度在15℃时开始出现细胞代谢减退，13.5℃时局部痛觉缺失，12.5℃时神经传导速度下降10%，10～11℃时细胞新陈代谢下降50%。因此皮肤表面温度在10～15℃时冰敷效果最佳，持续冷敷30分钟，可达到抑制肿胀，同时有止痛效果。如果皮肤表面温度温度低于10℃，组织可能出现冻伤。学从v者李颖,许倩茹的研究结果需要20分钟的持续冷敷才能使皮肤表层温度达到20℃。本组结果显示持续5-10分钟医学冷敷可使皮肤体表温度降至15～20℃左右；但皮肤体表温度下降速度与瘤体的血运、大小、层次相关，因此在治疗中密切观察皮肤体表温度情况。因此理想的医学冷敷就是把皮肤表层温度控制在15℃～-20℃左右的组织生理范围，维护激光治疗态、消除光热副作用，促进组织修复。
3.3激光治疗态维护的临床意义
皮肤控低温后，一方面降低瘤体的血流速度；另一方面可以减轻痛觉，可以大剂量、高能量持续应用长脉冲激光治疗，有效提高光热作用的穿透深度．产生能量叠加效应，增大对静脉畸形、血管瘤瘤体细胞、瘤内结构、状态的破坏程度，产生“选择性光热凝固作用”，从而使瘤体组织选择性破坏、萎缩、凋亡达到治疗的目的。因此大剂量、高能量持续的长脉冲激光冲击治疗后，使瘤体发生细胞变性、结构破坏、光热凝固等综合激光治疗状态，这种“激光治疗态”的长时间保持，可延长瘤体内光热凝固作用时间，减缓瘤体相关血流、血循环重建再通时间，加速瘤体萎缩、凋亡，同时可减少瘤体周围组织光热损伤反应，减少副作用发生。
本组结果显示A组在医学冷敷30分钟后，水泡发生率8.00%，组织肿胀发生率44.00%。其次为B组水泡发生率6.00%，组织肿胀发生率32.00%。最少为C组水泡发生率4.00%，组织肿胀发生率16.00%。C组组织肿胀和水泡的发生率明显偏低，而治愈率68.00%，明显比A、B二组占优。分析原因：医学冷敷30分钟后仍发生水泡，可能是冷敷结束后，瘤体内温度较高的组织会迅速向冷敷部位的浅层传递热量，使之升温；而且通过神经反射作用，收缩的浅部组织血管迅速转为舒张状态，破裂的小血管，导致局部组织充血、渗出；瘤体越大，吸收激光能量越多，组织反应后散热慢、需时长，30分钟的医学冷敷未能彻底清除余热，因此A组发生最高。C组进行较长时间持续医学冷敷，一方面巩固和维护了激光治疗态的光热凝固状态，阻止或减缓瘤内血流，另一方面对瘤体周围正常组织可有效延长小血管痉挛时间，明显减少局部组织渗出，减轻局部肿胀，缓解因肿胀引起的疼痛，因此发生水泡和肿胀较A、B组明显减少。对不同大小、位置、质地的瘤体应有不同的医学冷敷时间。本组结果表明持续维持深部皮肤血管瘤和静脉畸形的“激光治疗态”医学冷敷时间不能少于7小时，维持时间越长，激光治疗态越稳定，组织反应越少，安全性更好、出现并发症更少。本组病例经治愈后复查的MRA显示，瘤体及供血血管等结构凋亡消失，未见有残余、纤维增生、或坏死腔洞等结构存在。
由此可见，激光治疗后激光治疗态的合理维护，可延长和巩固瘤体内光热凝固作用时间，减缓血流再通或乏血时间，促进瘤体凋亡，减少瘤体周围组织反应，减少副作用发生，起到辅助治疗作用，因此临床上应充分重视。
皮肤血管瘤发病机制尚不清楚，病灶处雌激素水平升高、血管内皮细胞过度增生，肥大细胞活跃等，近年来，免疫组织化学反应和基因分析在皮肤血管瘤中也取得一定进展，如Ku蛋白、Bcl-2、P53等等。皮肤血管瘤的治疗方法也多种多样，包括激素治疗、药物栓塞、手术切除及激光疗法。而激光疗法的安全性和有效性也使得该方法备受青睐。临床为进一步提高皮肤血管瘤的疗效，相继开展了两种激光联合治疗、激光联合外敷等研究。欢迎您就皮肤血管瘤的发病机制和联合疗法，通过《中国医疗美容》分享经验。
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