脑血管病是一大组疾病的总称，临床诊断脑血管病主要根据临床表现和相关的辅助检査，一般来说，脑血管病的起病大都比较急，短时间内就会出现脑部受损的症状和体征；由于病因和发病机制不同，各种脑血管病之间的表现也不尽一致，因此在进行诊断时应该全面考虑，既要有定位定性诊断，又要考虑到病因诊断和功能诊断。
01
各类脑血管病的诊断要点
短暂性脑缺血发作（1）为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作,，少者1?2次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。（2）可表现为颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。（3）每次发作持续时间通常在数分钟至1h左右，症状和体征应该在24h以内完全消失。
脑卒中
1、蛛网膜下腔出血
主要是指动脉瘤、脑血管畸形、脑动脉夹层分离或颅内异常血管网症等出血引起。
(1)发病急骤。
(2)常伴剧烈头痛、呕吐。
(3)一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。
(4)多有脑膜剌激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。
(5）腰穿脑脊液呈血性。
(6)CT应作为首选检査。
(7)全脑血管造影可帮助明确病因。
2、脑出血
好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、脑桥、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下：
(1)常于体力活动或情绪激动时发病。
(2)发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。
(3)病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。
(4)多有高血压病史。
(5)CT应作为首选检査。
(6)腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。
3、脑梗死
(1)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死
①常于安静状态下发病；②大多数发病时无明显头痛和呕吐；③发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；④一般发病后1?2d内意识清楚或轻度障碍；⑤有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征；⑥应作CT或MRI检査；⑦腰穿脑脊液一般不应含血。
(2)脑栓塞
①多为急骤发病；②多数无前驱症状；③一般意识清楚或有短暂性意识障碍；④有颈动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征；⑤腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死；⑥栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症状。
(3)腔隙性梗死
①发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病；②多无意识障碍；③应进行CT或MRI检査，以明确诊断；④临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等；⑤腰穿脑脊液无红细胞。
(4)无症状性梗死
为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。
脑血管性痴呆
(1)符合第四版《精神诊断和统计手册》中痴呆的诊断标准。
(2)急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。
(3)既往和近期有卒中发作史。
(4)病程波动，呈阶梯样进展。
(5)常合并高血压病、糖尿病、心脏病、高脂血症。
(6)Hachinski缺血量表记分＞7分。
(7)CT及MR1证实脑内多灶性皮质或皮质下缺血性改变。
高血压脑病
有高血压病史，发病时常有明显的血压升高，特别是舒张压，常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。
02
脑血管病的治疗
过去认为脑血管病缺乏有效的药物治疗，是一种不可能治疗的疾病，但是随着基础医学的不断发展，对脑血管病的病理生理过程的了解越来越深入，临床治疗手段也越来越丰富有效，由于本书主要介绍脑血管病的康复治疗，因此在此只对脑血管病的临床治疗进展作简单介绍。
缺血性脑血管病的治疗
缺血性脑血管病的发生主要与血管壁的损害、血液流变学以及血流动力学三方面有关。血管壁的损害是最为关键的一环，单纯的后两种异常一般不引发缺血性脑血管病。当血管损伤后，血小板就被激活，发生粘附和聚集；血液中形成大量凝血酶和纤维蛋白，最后导致血栓形成，针对血栓形成的不同环节进行治疗，可以有效的治疗缺血性脑血管病。首先要努力减少造成血管损伤的因素，戒烟、降糖、降压等预防性干预措施很重要；应用血小板聚集抑制剂以对抗血小板的粘附聚集；应用抗凝剂阻断凝血酶的生成；当血栓已经形成时，超早期的溶栓对预后至关重要。
1、治疗原则
(1)早发现早治疗，树立时间就是大脑的意识。
(2)尽早恢复缺血区的血液供应、抢救半暗带、改善微循环。
(3)及时控制脑水肿。
(4)调整血压和血糖。
(5)加强护理和监护，减少并发症的发生。
(6)应用脑保护剂，阻断神经元死亡。
2.治疗措施
（1）一般性治疗
包括对患者意识、血压、呼吸、水电解质的观察和处理。对有意识障碍的患者应该注意维持呼吸道通畅，尽量减少脑缺氧，昏迷的患者应该给与鼻饲，以保证营养和水电解质平衡。控制呼吸道和泌尿系统的感染，进行肢体的被动运动和翻身活动，以防止下肢深部静脉血栓和褥疮的形成。注意经常检査肾功能以及水电解质，防止肾功能衰竭和水电解质紊乱。
（2）控制血压
由于缺血性脑血管病急性期会有一过性血压增高，多数病人不经过特殊处理在24?48h之后常常恢复正常，因此一般不主张使用降压药物，以免引起脑灌注减少，加重脑梗死。即使不得不用降压药物，也应该慎重，当平均血压＞17.3kPa(mmHg)或者收缩压＞2.9kPa(22mmHg)时，可以在监测下应用降压药物。对低血压的患者也要寻找病因，进行积极的治疗。
（3）控制血糖
血糖增高能使得无氧糖酵解产生的乳酸增多，加重神经元的损害，因此在缺血脑血管病的急性期应该积极控制高血糖，不宜输注髙糖液体。
（4）控制脑水肿
急性缺血性脑血管病1周内常见的死亡原因为脑水肿，因此，对于梗死面积比较大、进展性脑卒中和有意识障碍的患者应该积极的治疗脑水肿。治疗脑水肿的常见药物是20%的甘露醇，开始时间甘露醇的用量为1g/kg，以后每次应用0.5?1.0g/kg，6?8小时1次，连用7?10d，根据脑水肿改善的情况以及血浆渗透压调整用量，应用甘露醇治庁脑水肿要注意肾功能损害，肾功能不全的患者可以改用速尿进行脱水治疗。皮质类固醇在治疗脑水肿方面已经被临床证实无效，而且能够引发或加重胃肠道出血、增加感染的机会，因此不建议使用。
（5）溶栓治疗
是超早期最重要和最有效的治疗方法之一，它的目的是尽快恢复脑血流，减少缺血，防止半暗带组织进一步形成不可逆损害。因此，应该加强对公众和医务人员的教育，树立时间就是大脑的观念，从而使得患者能在发病后尽快入院，入院后诊査也能尽快完成，争取在有效的治疗时间窗内实施治疗。
有关溶栓治疗的时间窗，个体差异较大，据现有资料表明，发病3h以内采用溶栓治疗者绝大多数患者有效；发病3?6h者大部分溶栓治疗患者有效；发病6?12h者小部分溶栓治疗也可能有效。目前认为溶栓治疗超早期及进展型卒中，时间窗以发病6h以内为宜，CT检査证实未见低密度改变。溶栓治疗应严格掌握适应证，一般年龄＜75岁，血压＜23.9/14.6kPa(/mmHg)，无严重心肝肾疾病，无出血体质者可以应用。溶栓药物中链激酶由于引发脑出血过多而基本不用；尿激酶和r-TPA治疗有效，r-TPA治疗更适合于3h以内应用。
（6）抗凝治疗
主要为防止血栓的继续进展，适用于进展型卒中、短暂性脑缺血发作、反复发作的脑栓塞，脑栓塞主张抗凝及抗血小板聚集药物合用。有出血倾向、消化道溃疡和严重肝肾损害的患者禁忌使用此法。临床试验表明，华法令类抗凝药物对心房纤颤所致的脑栓塞有效，并可防止脑栓塞的发生，其作用优于阿司匹林。低分子肝素其作用已取代肝素，与标准肝素比较，在防止血栓形成方面疗效相当，且较少引起血小板减少和出血，不需进行抗凝方面的监测。
（7）抗血小板聚集药
其作用机制为抑制血小板内环氧化酶活性，降低血小板聚集和血粘稠度，减少微栓子的发生。常用药为阿司匹林和抵克力得，阿司匹林的用量以每日50?mg为好。中国急性脑血管病临床研究(CAST)及国际血管病临床研究(EST)表明，急性期应用每日mg的阿司匹林，可以有效地降低病死率和复发率。
脑出血的治疗措施1、治疗原则
积极抢救生命，注意生命体征变化；加强护理，减少并发症；降低血压以及颅内压力；适合的情况下应该早期手术治疗；早期进行正确的肢体摆放和被动运动，为后期康复训练作准备。
2、治疗措施
（1）一般治疗
①保持安静、尽量减少搬动，卧床休息；头痛严重、烦躁不安的患者应该给与适当的镇静止痛剂。
②保持呼吸道通畅，采取侧卧位，头部抬高，必要时作气管切开，给予吸氧以减轻脑缺氧。
③保持营养以及水电解质平衡，起病的初期应该适量静脉补液支持，冬季的每日液体量以0?ml为宜，夏季的每日液体量连同脱水剂维持在?ml为宜。昏迷患者应该进行鼻饲饮食，同时注意检査水电平衡。
④加强护理、防止并发症产生，定时观察生命体征变化，按时翻身、吸痰、清理大小便，保持患肢功能位置。昏迷病人应该注意维持呼吸道通畅，防止呼吸道阻塞和继发的感染。对于大便干结的患者应该进行积极的预防和处置，可以服用果导、番泻叶等药物。
（2）降低颅内压力
脑出血后脑水肿逐渐加重，大约2?4d达到高峰，由此引发的脑疝是导致病人死亡的主要原因。因此，控制脑水肿、降低颅内压力以防止脑疝的出现是脑出血急性期处理的一个重要环节。常用的药物是20%的甘露醇ml静脉滴注，30min内滴完，每6?8小时1次，应该注意尿量、补钾和监测心肾功能。
如果患者存在肾功能损害，可以应用复方甘油ml缓慢静脉点滴，每日1次；或者口服50%甘油盐水，首次口服ml，以后每6小时1次，每次60ml。另外，头部放置冰帽或者两侧颈动脉、股动脉安放冰袋，可以使头部温度降低，减少耗氧量，有利于减轻脑水肿。
（3）调整血压
高血压脑出血病人若血压不超过23.9/13.3kPa(/mmHg)，应严密观察，不必急于降压。若高于此值，则应在积极降颅压的同时，慎重地使用降血压药物，使血压缓慢地降至21.3/13.3kPa(/mmHg)左右。注意血压不可降得过快、过低，以免加重脑缺血，常用的有速尿和硫酸镁等。如血压过高，可抬高床头30°?45°，血压降低后再将床放平。
（4）止血药物的应用
一般认为高血压脑出血使用止血药物没有意义，但是如果患者合并上消化道出血、凝血障碍或者继续出血倾向时，止血药和凝血药物可能发挥一定的作用。常用药物有：6-氨基己酸、止血敏、安络血、云南白药、维生素K等。
（5）预防控制感染
脑出血发病初期并非都并发感染，一般不需常规使用抗生素。如昏迷时间较长，合并呼吸系统及泌尿系统感染，此时应积极使用抗生素防治。
（6）外科手术治疗
外科手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压力以及解除脑疝，挽救病人的生命、减轻后遗症。手术治疗适应证包括：①经过内科保守治疗后，患者症状逐渐加重，并且出现意识障碍者；②有早期脑疝迹象发生的患者。
蛛网膜下腔出血的治疗措施
蛛网膜下腔出血的治疗原则是阻止进一步出血，预防继发性脑血管痉挛，减轻症状，去除病因，防止再出血。
1、保持安静，减少搬动
绝对卧床4?6周，头部抬髙15?30°，避免用力、情绪激动、劳累等。
2、减轻症状
头痛、烦躁不安者应该给予止痛以及镇静药物；保持呼吸道通畅，防止大便干结；有癲痼发作的患者应给抗癫痼药物治疗。
3、有意识障碍、血压以及颅内压力明显增高的患者应该使用降压和脱水药物。
4、抗纤溶药物的应用
纤维蛋白溶解抑制剂，有缓解血管痉挛，防止再次出血和脑膜粘连的作用。常用药物是6-氨基己酸，12g加入5%的葡萄慵溶液内静脉滴注，每日2次，连续应用7?10d后减量，如果发现缺血表现应该马上停止应用。
5、预防脑血管痉挛
蛛网膜下腔出血可以导致广泛性脑血管痉挛，从而引发脑缺血甚至造成脑梗死。可以应用药物早期进行干预治疗。钙离子通道阻滞剂是比较常用的药物，首先给以静脉滴注尼莫地平10?14d，然后改口服尼莫地平片剂治疗7d左右。
6、外科手术治疗
多数由动脉瘤引起的蛛网膜下腔岀血需要进行外科手术治疗，手术不仅可以根除病因，避免复发，而且在急性期挽救病人生命、防止再次出血，防治脑血管痉挛方面同样重要。目前进行的手术方法主要是动脉瘤夹闭术、瘤内栓塞等。
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