一个人患上心血管病后，不可避免地会产生一系列心理反应，例如可能会更加
10月10日上午，在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）特别设立的全科医师心血管疾病诊治提升大讲堂上，医院冯新恒教授以一则典型病例开始，为参会医生讲解了这类“双心”患者的识别与处理要点。
冯新恒教授在大会上作报告。
一.典型病例
冯新恒教授介绍说，这位49岁的男性企业管理人员，因发作性胸痛于1医院被诊断为冠心病、急性侧后壁心肌梗死，进行急诊经皮冠脉介入术（PCI）治疗，住院5天后出院。患者肥胖，有高血压、高脂血症、吸烟、饮酒病史，空腹血糖6.1mmoL/L。
患者出院后反复发作胸闷、胸痛、心悸、疲乏，症状发作没有规律，每周发作3~4次，与运动无明显关联。每次发作半小时至数小时不等，服用速效救心丸后数十分钟可以减轻症状。
分析其症状，不符合典型心肌缺血的表现，而且多次做心电图、心肌酶学检查未见异常。超声心动图示心肌侧壁基底段中段、后壁中段运动减低，左室舒张末内径在正常范围，左室射血分数58%。心脏康复评定运动平板试验未见异常。平时规律服用冠心病二级预防用药。
他有一些伴随症状，如睡眠障碍，有紧张感，经常疲乏，体重下降近10kg，平时上班和独处时情绪不高，要求家人陪伴。就医需求迫切，请求随时可联系到医生。
经过分析，认为该患者可能在冠心病基础上合并有心理问题，即“双心”问题。二.抑郁、焦虑临床表现及流行病学随着社会发展，心血管病的发病率逐年升高，抑郁或焦虑对心血管病的发生发展及预后产生重大影响。心血管病合并焦虑或抑郁等精神心理问题在临床上非常常见。随着心理社会生物医学模式的推进，心血管病合并焦虑或抑郁逐渐得到临床医生的
抑郁综合征是指持久而弥散的心境低落，持续至少两周。根据ICD-10编码，其核心综合征包括情绪低落（无法体验到愉快、无望感），兴趣缺失（生活没意思、有自杀想法），疲乏或精力缺乏。
同样，大型调查得出抑郁的最常见症状包括抑郁/沮丧/心境低落（76%）、疲乏/倦怠/没有精力（73%）、易醒/失眠（63%）、情绪化/想哭（59%）、焦虑/害怕/紧张不安（57%）。
医院的常见病，门诊患者中具有抑郁的比例达9%~20%，住院患者中高达1/4~1/3的比例伴发抑郁。2.焦虑
焦虑综合征包括焦虑的主观感受和焦虑的客观表现。其中主观感受指无端的害怕和要出事的预感，安不下心来；客观表现包括两方面，即运动性不安、自主神经紊乱。
一项研究在7医院例冠心病患者中发现，合并抑郁症状、焦虑症状、抑郁和焦虑症状的比例分别达到19.8%、16.7%、13.6%。对5医院ACS患者的调查发现，抑郁时点现患率达47.3%，焦虑时点现患率达56.0%。正常人群中5%患有焦虑症，5~10%患有抑郁症。3.躯体症状与焦虑抑郁的关系
（1）抑郁可能是躯体疾病的一种直接后果（生理功能丧失、慢性疼痛、失望等）。
（2）抑郁可加重躯体疾病痛苦。患者对疼痛或身体不适更加敏感，主诉多，在门诊或病房常会见到此类患者。
（3）抑郁以躯体症状来表现，但没有器质性病变基础。抑郁躯体化，这也是抑郁容易被误诊或漏诊的重要原因。
（4）隐匿性抑郁，即躯体症状存在而忽略了对患者心理状态的评估。三.临床识别及漏诊误诊原因
研究显示，相当数量的焦虑抑郁障碍患者，尤其是轻中度患者没有寻求医疗帮助，约达80%。大多数抑郁医院就诊，识别率低，漏诊率达60%，恰当治疗率低于10%。
医院中抑郁诊断率及治疗率不高的原因，医生方面的原因如下：由于知识、技巧及培训不够，对抑郁的识别不足；医生不感兴趣；缺少沟通时间；受疾病医学模式影响，观念问题。患者方面的原因：拒绝承认患抑郁；不能坚持咨询或治疗；认为有症状就有躯体疾病等错误观念。四.抑郁、焦虑评估1.辅助诊断量表
汉密尔顿抑郁量表（HAMD），年制定的量表，有17项、21项和24项等版本，其中17项量表最常用。总分17分以上，可诊断抑郁症。2.快速检查评估
询问患者是否睡眠好，是否早醒，是否再入睡难；询问患者这段时间是否情绪好，是否焦虑，如放心不下，不能放松，感觉有事情要发生；询问患者是否不开心，是否有情绪低落；询问患者是否容易疲乏，体重是否有变化；注意观察患者的言谈举止和面部表情，听其倾诉。五.抑郁焦虑的治疗
1.药物治疗
抑郁或焦虑情绪与大脑神经递质5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等水平下降有关，因此必须进行抗抑郁治疗，才能治愈抑郁。抗抑郁焦虑药物包括以下三类。
（1）三环类抗抑郁药，如多虑平、阿米替林、氯丙咪嗪等，但由于嗜睡、口干、便秘及心脏*副作用，患者耐受性差，现在较少应用。（2）5-羟色胺重吸收抑制剂：帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、氟西汀、艾思西酞普兰等。（3）5-羟色胺和肾上腺素重吸收抑制剂：文拉法辛。
2.重症或快速起效的治疗方法
一般抗抑郁药治疗后2~4周起效，有时需6周以上。加用奥氮平2.5mg每晚一次（qn），服用2~4周，可使70%以上患者的抑郁症状和心脏神经症等功能性躯体症状在一周内缓解。对初治患者，症状缓解后服药4~6个月；对复发患者，症状缓解后服药9~12个月；对两次以上复发的患者，则要长期治疗。
3.心理治疗
（1）认知治疗。
（2）教育和鼓励患者及其家属，向其说明抑郁是一种常见疾病，不是一种缺点或性格缺陷，大多数人能康复；说明药物的作用机制、起效时间、副作用、安全性，以及治疗长期性，复发率高等特点。
六.病例治疗过程回到开头提到的病例，冯新恒教授介绍说，该患者在原来二级预防药物的基础上加用舍曲林50mgQD，加用劳拉西泮0.5mgtid、0.5mgbid、0.5mgqn，1个月后患者症状好转，但未完全消失，偶有轻微发作，舍曲林加量至mg，恢复工作，后停用劳拉西泮。6个月后，舍曲林减为50mg，逐渐减量，第12个月停用。目前患者的症状完全消失，心功能恢复，继续随访中。心在线专业平台专家打造编辑王雪萍┆美编高红果┆制版张小珍预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
