昨天一位素不相识的医生朋友在“杨氏书屋”平台上留言，讲述他近期的一位90岁老年病人。渐进性纳差思睡3天，在医院门诊就诊时癫痫大发作，入院后纠正癫痫和低钠后还总是嗜睡，反映迟钝，受“杨氏书屋”11月23日的文章启发，查了D二聚体、血沉、C反应蛋白都增高，用了激素当晚就完全苏醒反映正常了。11月23日的这篇文章点击量已经超过1.5万。巨细胞动脉炎是老年很常见的一种疾病，年纪越高患病率越高。最低年龄50岁，平均年龄70岁，到了80-岁患病率更高。部分表现为不明原因发热；部分变现为浑身疼痛，夜间更痛（合并有风湿性多肌痛者）；也有表现为嗜睡昏睡，或其他慢性脑供血不足的病症；一些轻症者仅表现头痛、听力下降、视力下降（不是老花眼的那种）等。其最突出的特点就是血沉和C反应蛋白增高，部分病人D二聚体也增高，其他所有实验室检查多是正常的。所以很容易被漏诊，导致这些老年病人逐渐步入“寿终正寝”。如果获得及时诊断，老人将转危为安，延年益寿。“杨氏书屋”10月25日的PPT《从风湿免疫科角度谈：不明原因发热》中有介绍，巨细胞动脉炎是老年人不明原因发热常见的原因之一。12月18日参加一个多学科疑难病例会诊：这是一位89岁的老年男性，不明原因高热，临床酷似感染性疾病，但抗生素治疗无效，各种病原学检查阴性，只有血沉和C反应蛋白显著升高，低蛋白血症（白蛋白和球蛋白都低），贫血。会诊时查看病人，神志尚清楚，但体质虚弱、反应迟钝。考虑是89岁高龄持续高热18天、食欲下降、贫血、低蛋白血症，虽然每日补充白蛋白、丙种球蛋白和营养支持疗法，但体质还是日渐衰竭。
这个病例住院16天的检查和治疗情况看，考虑是非感染性发热。依据是：
各种病原体的检查均阴性抗生素治疗无效住院第8天时注射地塞米松5mg，体温立即恢复正常并持续4天以上。在非感染性发热的疾病中，需要排除肿瘤性疾病。肿瘤性疾病中首先要注意淋巴瘤，支持点是进行性贫血，骨髓中见到吞噬细胞吞噬红细胞和血小板现象。但根据这些还不足以诊断淋巴瘤，需要进一步的骨髓活检。综合目前现有的证据，血管炎的概率最高，尤其是巨细胞动脉炎。依据是：89岁老人，以不明原因为发热为主诉，血沉和C反应蛋白非常高超声检查：升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣中度关闭不全CT显示：主动脉弓和升主动脉扩张，主动脉和冠状动脉粥样硬化以发热为主要表现的巨细胞动脉炎可以发生嗜血现象白蛋白低，球蛋白也低，尿蛋白阴性，肝功能正常，这些是蛋白肠道丢失的特征，是红斑狼疮和血管炎的表现之一。（注：蛋白丢失性肠病是红斑狼疮和血管炎的表现之一，其特征是白蛋白低，球蛋白也低，而且每日输注白蛋白和丙种球蛋白都补不上去，因为补进去的都经过肠粘膜丢失了。肝硬化的低蛋白血症是白蛋白低，球蛋白高或不低。肾病综合征的低蛋白血症通常是白蛋白低，球蛋白不低，少数严重者才出现球蛋白也低。营养不良的低蛋白血症通过输注白蛋白是可以补上去的。许多人认为蛋白丢失性肠病通常会有腹泻，实际上是没有的，而且胶囊胃肠镜检查通常显示“正常”。）这个病例的治疗：建议先用地塞米松5mg/d，一周后（12月25日）根据治疗反应，再决定免疫抑制剂的治疗。地塞米松治疗一周后，12月25日再去查看病人，89岁老人已经起死回生，自从12月18日用地塞米松后，体温一直正常，精神很好，食欲完全恢复正常，中气十足。调整治疗：激素改为泼尼松30mg/d，注射甲氨蝶呤15mg/wk。门诊随访治疗中注意贫血和低蛋白血症情况，如果纠正不理想，可考虑将甲氨蝶呤改为环磷酰胺。因为风湿免疫病的蛋白丢失性肠病，环磷酰胺效果更加确切。出院诊断：巨细胞动脉炎，淋巴瘤待排预览时标签不可点文章已于修改收录于话题#个上一篇下一篇
