作者：夏印（医院血管外科主治医师）
来源：夏博士血管工作室（DrXiaVascularStudio）
一、血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitisobliterans，TAO）的简称是“TAO”，但淘出来的却不是“宝”！
血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢远端中动脉、小动脉、静脉的慢性、节段性、周期发作性的非化脓炎症性血管损害疾病，可同时累及静脉及周围神经。血管炎性病变继发腔内血栓形成、管腔闭塞造成肢体缺血引起疼痛，如处理不及时，易发生肢端坏疽甚至致截肢。
图１.患者因TAO而截肢
二、流行病学及病因
本病呈世界范围分布，但患病率有明显的地域差异，好发于中东、远东、东欧等地区，有资料显示黑人的患病率比较低，我国北方发病显著高于南方。
图２.白人相对黑人发病率更高
TA0还高发于社会地位低、心理压力大的20--45岁嗜烟男青年，近来随着女性烟民的增多，女性患者明显增多，且TAO发病的平均年龄也有增高之势。
图3.吸烟史诱发TAO的重要因素
TAO病因尚不完全明确，目前认为与吸烟（密切相关）；寒冷；潮湿；外科、损伤、感染；男性激素紊乱；遗传因素；自身免疫功能紊乱；血液高凝状态有关。
三、临床表现及分期
TAO的起病隐匿，病程进展缓慢，呈周期性发作，经过较长时期病情才逐渐加重。
1、临床表现
（1）疼痛：病变早期，由于血管痉挛、血管壁和周围组织神经末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出现疼痛等异常感觉。随着病程的发展，下肢疼痛症状逐渐加重，形成静息痛，患者常抱膝而坐，并出现下肢垂于病床边缘的表现。
图4.患者因疼痛“抱膝而坐”
（2）发凉：皮温降低患肢发凉、怕冷，对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状。随着病情的发展，发凉的程度加重，并可出现动脉闭塞远端的肢体皮肤温度降低。
图5.皮温检查
（3）皮肤色泽改变：患肢缺血使皮肤颜色呈苍白色，肢体抬高后更为明显。此外，部分患者受寒冷刺激或情绪波动，可出现雷诺综合征，表现为指（趾）皮肤苍白、青紫、潮红间歇性改变。
（4）肢体营养障碍：患肢缺血可引起肢体营养障碍，常表现为皮肤干燥、脱屑、皱裂；汗毛脱落、出汗减少；趾（指）甲增厚、变形、生长缓慢；肌肉萎缩、肢体变细。严重时可出现溃疡、坏疽。
图6.末节手指、足趾坏死
（5）肢体动脉搏动减弱或消失：根据病变累及的动脉不同，可出现足背动脉、胫后动脉、腘动脉或尺动脉、桡动脉、肱动脉等动脉搏动减弱或消失。
2、临床分期
本症起病隐匿，病情进展缓慢，呈周期性发作，按肢体的缺血程度可分为三期：
第一期局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）。
第二期营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活。
第三期组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状。疼痛为持续性，坏死肢端常自行脱落。
图7.因脉管炎失去的手指和足趾
四、辅助检查
1、一般检查
（1）是否跛行？
要询问病史患者是否有跛行，病房走道设置距离标识，嘱患者在病房走道来回走动，测定跛行距离和跛行时间。
（2）肢体抬高试验
患者平卧，患肢抬高45°，3min后观察足部颜色变化，试验阳性者，足部皮肤呈苍白或蜡*色，特别是足趾和足掌部分，指压时愈加明显，自觉麻木和疼痛，然后让患者坐起来，下肢自然下垂于床边，中部皮肤色泽逐渐出现潮红、斑块状或发绀。实验阳性者提示患肢有严重供血不足。此法需要有医患配合，否则患者难以坚持。
图8.Buerger试验
2、特殊检查
（1）彩色多普勒超声：主要检测动脉官腔病变程度。
（2）节段动脉压测定：能测定出病变所在部位，各节段健正常动脉压力差在20mmHg以内，若超过30mmHg，提示远端动脉明显狭窄。
图9.节段动脉压测定
（3）动脉造影DSA：可见病变位于远端血管，动脉呈节段性狭窄或闭塞，而近端血管未见异常。
（4）CTA：可清晰显示血管走行、形态及管腔粗细，对狭窄部位做出准确判断，敏感性特异性达90%以上，主干可达%和98%。可以显示血管腔和血管壁的病变，可见没有动脉硬化斑块。
图10.CT血管成像
五、临床诊断
此病有一定的特点，诊断起来不困难，诊断要点包括：
①长期吸烟史，且烟瘾大，青壮年多见；
②下肢缺血的临床表现：患肢发凉怕冷、麻木乏力、皮肤点片状、条索状紫红斑、下肢酸胀等；
③动脉搏动消减弱或消失：足背动脉、胫后动脉等教为明显。
六、治疗方式
1、一般治疗：戒烟、防寒防潮、患肢保暖、适度锻炼等。只能适当锻炼，肢体不可热敷，不可揉搓，这些动作都会使下肢需氧、耗氧量增加，不利于病情控制。
图11.不可热敷
2、药物治疗：血管扩张药物、改善循环药物、抗血小板药物、抗生素及镇痛药。这些药物可避免在血管狭窄基础上形成血栓，并及时控制血管发生炎症反应，延缓血管病变的进展
3、高压氧疗法：作用在于提高氧分压增加血氧张力和血氧弥散，提高组织氧储备，以改善组织缺氧，对促进局部组织修复及缓解静息痛疗效较明显。
4、手术疗法：包括血管腔内手术、静脉动脉化，动脉重建术、带血管蒂大网膜移植术、腰交感神经节切除术等。
图12.带血管蒂大网膜移植术
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