颈动脉斑块、颈动脉狭窄十分常见，随着国民健康意识的提高，颈动脉狭窄经常会在体检中被发现。
治疗颈动脉狭窄，目前临床中常用的方法有单纯药物治疗、颈动脉支架植入（CAS）、颈动脉内膜剥脱（CEA）。那么，如果发现无症状的颈动脉重度狭窄，是选择单纯药物治疗还是选择CAS/CEA手术治疗呢？什么是无症状颈动脉狭窄？依据临床症状的不同，颈动脉狭窄分为症状性颈动脉狭窄和无症状性颈动脉狭窄2种。区分颈动脉狭窄是症状性的还是无症状性的至关重要，因为两者的治疗策略有很大不同。但是，这里面，一个常见的误区是很多患者因为头痛、头晕、乏力、甚至于咳嗽、打嗝等进一步检查发现了颈动脉狭窄，就认为这些症状是颈动脉狭窄所致，想当然的认为这就是症状性颈动脉狭窄。事实上，症状性颈动脉狭窄的症状仅指的是颈动脉供血区的TIA或脑梗死。另外，症状性颈动脉狭窄还要求TIA或脑梗死发生在6个月内，这也是目前几乎所有临床研究和指南中公认的时间间隔。综上所述，无症状颈动脉狭窄指的是，存在颈动脉狭窄，但是近6月内没有该颈动脉供血区的TIA或脑梗死。指南怎么说？《中国脑血管病一级预防指南》：对无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度≥70%），在预期寿命大于5年的情况下，医院（围手术期脑卒中和死亡发生率3%）可考虑行CEA或CAS。《美国脑卒中一级预防指南》：对于颈内动脉狭窄＞70%的患者，如果围手术期卒中、心梗和死亡的风险＜3%，考虑CEA治疗时合理的。但是其和当代的最佳药物治疗的效果对比尚不明确。从中外指南可以看出，虽然都推荐无症状颈动脉重度狭窄的患者可以考虑CEA/CAS治疗，但是却对围手术期的风险提出了明确的要求。并且，6年前的美国指南中已经明确的提出了——CEA和当代最佳药物治疗的效果对比尚不明确。至于为什么这么讲，这还要从无症状颈动脉狭窄治疗的3大研究谈起……无症状颈动脉狭窄CEA治疗的三大研究年，第一项探讨无症状颈动脉狭窄CEA和药物治疗对比的大型RCT研究发表在NEJM，证实了CEA显著降低了卒中发生率1。随后在年ACAS研究发表于JAMA2，年ACST研究发表于Lancet3。从上表可以看出，这3项研究的结果都表明与药物治疗相比，CEA治疗显著降低了无症状颈动脉狭窄的复合终点卒中事件。但是也带来了约3%的卒中或死亡率。我们知道，随着医学的进步，近年来卒中的二级预防的药物治疗有了很大的进步，药物治疗后无症状颈动脉狭窄患者卒中的风险已经比以往显著降低。20年前的研究或许已经不能很好的指导目前的临床实践。那么，在当代的最佳药物治疗下，单纯药物治疗与CEA/CAS效果对比又如何呢？近年来的单纯药物治疗与CEA/CAS效果对比其实，这个对比的结果大家也一直都很期待，在这方面，正在进行中的CREST-2旨在探讨目前医疗水平下，对于无症状颈动脉狭窄患者，单纯药物治疗与CEA/CAS效果对比。我们期待答案公布的那一天……而近期发表在JAMANeurology的一项大样本真实世界研究也给这一问题提供了新的证据4。该研究通过对余例无症状性颈动脉狭窄研究发现，在目前的真实事件中，CEA和药物治疗组5年卒中发生率分别为5.6%和7.8%（P＜0.05）。而CEA围手术期卒中或死亡的风险为2.5%。并且将非卒中性死亡作为竞争风险时，CEA和药物治疗组5年卒中发生率分别为5.4%和6.2%（P＞0.05）。可以看出，随着医学的进步，对于无症状颈动脉狭窄而言，手术治疗和药物治疗的差异越来越小。也就是说CEA/CAS治疗的获益也越来越小。以这项真实世界的研究为基础，可以不太严谨的这么理解：一名医生在5年内手术治疗了例无症状颈动脉狭窄的患者，那么其中22例患者避免了卒中的发生，从中获益；与此同时有25例患者出现围手术期的死亡或卒中，从中受害。剩下的例患者做不做手术都一样，没好处也没坏处，其实是做了无用功。看到这个数据，是不是让人很是无奈？看到这里，估计大家都会明白上述中国指南中特意提到的要求患者预期寿命大于5年且要求围手术期并发症＜3%。因为从现有的最新证据来看，即使3%的围手术期并发症可能已经抵消了5年内的纯获益。我们也会明白上述美国指南中特意提出的CEA和当代最佳药物治疗的效果对比尚不明确。因为关于无症状颈动脉狭窄手术治疗和单纯药物治疗疗效对比的研究，最近的研究也20多年前的数据。从目前的证据来看，CEA手术技术一直很稳定，围手术期死亡和卒中风险基本稳定在3%左右，这里面还不包括神经损伤、局部血肿等并发症；虽然CAS技术近年来有了较大进步，但是CAS术后50%的无症状卒中风险（仅表现为术后DWI高信号）和2%左右致残性围手术期卒中风险确实是难以避免的现实5。而另外一方面，随着他汀的广泛使用、更好的抗血小板药物使用、更好降压降糖管理策略的出现，近20年来无症状颈动脉狭窄的药物治疗效果却在不断进步。那么，无症状颈动脉重度狭窄患者，究竟是应该药物还是CAS/CEA呢？写在最后1.首先要强调的是，临床中，任何时候都不能走极端。虽然近年来无症状颈动脉狭窄患者的最佳治疗方案争议越来越大。但是目前尚无RCT研究证实对于经过筛选的颈动脉狭窄患者，手术治疗不优于单纯最佳药物治疗。2.但是可以确定的是，随着药物治疗的进步，对于无症状颈动脉狭窄患者而言，相对单纯药物治疗而言，CAS/CEA治疗的优势一定在逐渐减小。然而，在当代的药物治疗下，这个优势是否已经消失，我们期待正在进行中的随机对照研究（CREST-2研究）能够给出让人信服的答案。3.需要注意的是，上述的研究平均随访一般是在5年左右。即使在5年内，手术治疗或许已经没有优势，但是如果患者预期寿命是10年或者更长时间呢？两者更长期的预后对比究竟如何呢？如果术后5年内获益低于风险，那么10年内会不会获益就会超过风险呢？这些问题目前仍然没有答案。但是可以肯定的是，即使今后CAS/CEA不适合多数无症状颈动脉狭窄患者，但是仍会有部分患者仍然是其适宜人群。而如何筛选出这部分风险低获益高的患者，或许正是今后的重要研究方向之一。4.临床中经常会遇到研究结果和个人临床经验不一致的情况。而事实上，临床研究又何尝不是临床经验的总结，比方说上面JAMANeurology上面的这项余例的临床研究，这是真实世界中一个群体在一段时间内总体治疗结果的总结和系统对比。其结论应该会比个人的临床经验和感觉更加接近于事实的真相。5.医学是一门自然科学也是一门社会科学。从单个患者而言，一个患者放了颈动脉支架后5年一直很好，没有卒中的发作。而真实情况可能是这个支架真的预防了卒中的复发；也可能是不放支架卒中也不会复发，甚至效果更好；还有可能是这个支架本身没有起到作用，反而是因为患者放了支架后自身对身体健康有了更深的认识，从此之后戒烟戒酒，锻炼身体，而正是这些生活习惯的改变预防了卒中的复发。很多时候，医学并不是表面现象呈现的那么简单，治疗后好转并非就一定是治疗的结果，因为目前医学上对各种疾病的治疗手段都还是很有限。声明：以上言论为个人读书笔记，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使用！本文作者医院神经内科吴川杰编辑
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