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双德正式纳入国家医保目录，切实减轻患者负担。年12月28日，国家医疗保障局、人力资源社会保障部正式公布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年）》。我们欣喜的看到，治疗多发性硬化（MS）的药物芬戈莫德（商品名：捷灵亚）和西尼莫德（商品名：万立能）赫然在列，这对我国MS患者而言无疑是一重大喜讯[1]。随着双德正式纳入国家医保目录，MS医保进入高效疾病修正治疗（DMT）治疗的全新时代。
中国免疫学会神经免疫分会主任委员，医院的胡学强教授表示：“DMT是国内外指南及共识推荐的MS缓解期标准治疗，坚持长期高效DMT的规范治疗能有效减少复发，延缓残疾进展。在欧美，DMT的使用率已超过86%，我国目前使用率仅10%。患者疾病意识的不足以及治疗费用较高是制约DMT使用最重要的原因。得益于国家对罕见病的重视以及不断优化的医保*策，很高兴芬戈莫德和西尼莫德两款创新药物迅速的进入医保，大幅减轻了患者的经济负担，让患者真正用得上药，用得起药。”
表1：芬戈莫德、西尼莫德进入医保前后的价格对比
芬戈莫德、西尼莫德进入医保后价格降幅近40%。
把握多发性硬化治疗的*金治疗窗，与时间赛跑
由于MS的鉴别诊断较为复杂，许多患者面临诊断困难、诊断延迟的问题。排除万难明确诊断之后，又缺乏对于缓解期治疗的必要性的认识，导致DMT使用的延误，耽误了病情。我们常说“时间就是大脑（TimeisBrain）”，对于MS同样也适用。除了反复出现的炎症导致临床复发以外，神经变性始终存在于MS病程中，且随着病程而不断加重，导致残疾累积、脑萎缩加快。MS的病程中存在两个“*金治疗窗”，把握时机尽早启动DMT治疗，对于患者长期获益至关重要。
第一，从识别到确诊后启动治疗的时间窗。此时病理表现以炎症为主，活化病灶多，伴随脱髓鞘以及髓鞘再生和修复，呈现复发-缓解的特点。此时启动高效DMT治疗以控制炎症反应，可以减少临床复发次数与病灶累积，同时延缓残疾进展与脑容量损失。芬戈莫德是全球首个口服DMT药物，于年被美国FDA批准上市，年7月在中国获批上市（治疗10岁及以上复发型多发性硬化的患者），是目前唯一获批儿童MS适应证的DMT药物。全球Ⅲ期临床研究TRANSFORMS显示，芬戈莫德组较干扰素组显著降低患者年复发率达52%(P0.)，显著降低钆增强T1病灶数55%，降低新发/扩大T2病灶数5%，显著降低脑容量损失1%，极大地减轻患者的疾病负担，更减少了因住院治疗带来的经济负担和误工、误学带来的间接损失。
第二，从疾病复发缓解期到继发进展期的时间窗。随着年龄增加、病程进展，髓鞘再生和修复作用减弱，神经胶质损伤和神经元变性加剧，患者的残疾逐渐加重，认知下降越来越明显。从病理上看，进展期的患者血脑屏障关闭，以中枢神经系统内区隔化的炎症为主要病理特征，这阶段应尽早使用可以透过血脑屏障，与中枢神经系统直接作用的DMT药物，尽早实现神经修复、延缓残疾进展。西尼莫德是一个高选择性的S1P受体调节剂，在外周抗炎的基础作用之上，还可以穿透血脑屏障，与星形胶质细胞和小胶质细胞表面的S1P1受体结合，通过减少两者的增生减少中枢炎症，发挥神经系统保护作用；同时，可与少突胶质细胞表面的S1P5受体结合，促进髓鞘再生，实现神经修复。
MS治疗新武器——西尼莫德：
全球第一且目前唯一对有早期进展的复发型多发性硬化患者显著有效的口服药物
一、西尼莫德独具三大优势，开创MS治疗新时代
1.优先审批更创新
西尼莫德作为中国罕见病领域第一个获批的国家一类创新药在年5月优先审评获批上市，半年后就成功纳入国家医保目录，实现了药品审批与医保评审的无缝衔接，使饱受疾病困扰的中国患者第一时间得到了与国际接轨的高效DMT药物[1,2]。
2. 纳入医保更实惠
西尼莫德纳入医保后，患者支付费用明显降低，大幅减轻我国MS患者的医疗支付负担。
. 医保覆盖更全面
西尼莫德医保覆盖范围更广，突破既往特立氟胺适应证的限制，不再仅限于常规治疗无效的MS患者，适用于所有成人复发型多发性硬化（RMS）患者，包括临床孤立综合征、复发-缓解型和活动性继发进展型疾病[1]。
二、西尼莫德显著延缓复发型多发性硬化患者的疾病进展
BOLD研究是一项在RRMS（复发缓解型多发性硬化）患者中开展的II期、双盲、随机、安慰剂对照、平行分组研究，研究显示，西尼莫德治疗后，患者年复发率降低66%，新增病灶数量显著减少80%（图1-2）[]。而特立氟胺相关研究显示，其在RRMS患者中，年复发率仅降低.7%[4]。
图1.RRMS患者治疗6个月时的年化复发率
图2.每月新增或新扩大的T2病灶估计数量（6个月评估）
EXPAND研究是是一项全球、大型、随机、双盲、安慰剂对照研究，同时也是目前有且仅有的针对进展的RMS人群的口服DMT药物阳性结果III期临床试验，研究显示，西尼莫德治疗后，患者6个月残疾进展风险降低26%[5]，轮椅时间延缓4.年（图）[6]。
图.EXPAND研究患者残疾状况分析
三、西尼莫德兼顾疗效和安全性，为更多MS患者带来希望
年以前，我国仅上市了一种口服DMT药物——特立氟胺，但受其中国说明书黑框警告肝*性与致畸性风险限制了许多医生进行用药选择[7]。随着芬戈莫德和西尼莫德在我国的上市，这一情况大大好转，全面兼顾疗效和安全性并非遥不可及。
西尼莫德肝脏风险很低，在多例患者中进行的临床研究证实西尼莫德安全性良好（图4）[8]。西尼莫德连续治疗5年的研究显示，不良事件比例进一步降低[9]。
图4.不良事件：西尼莫德vs.安慰剂
四、西尼莫德换用安全简单
目前，我国共上市了4种DMT药物，分别为干扰素β-1b、特立氟胺、芬戈莫德和西尼莫德。使用干扰素或芬戈莫德的患者一般可直接换用西尼莫德，无需间隔外[10-11]。而使用特立氟胺的患者，由于特立氟胺从血浆中消除速度缓慢，因此患者应先接受加速消除程序，然再换用西尼莫德，如不采用加速消除程序，也可在停用特立氟胺.5个月之后安全换用西尼莫德（图5）[7]。
图5.其他DMT药物换用西尼莫德方案
总结：
随着双德顺利的被纳入国家医保，开创了我国MS治疗的新时代。我们期待着越来越多的高效、安全、又实惠的DMT药物加速进入中国市场，造福我国MS患者！专家简介胡学强教授
医院神经内科学科带头人，二级教授、一级主任医师、博士生导师。
中国免疫学会神经免疫分会主任委员，中国卒中学会免疫分会主任委员，《中国神经免疫学和神经病学杂志》主编，广东省卒中学会法定代表人、副会长，原中华医学会神经病学分会副主任委员，原中华医学会神经病学分会神经免疫学组组长，原《中华神经科杂志》副总编辑，原广东省医学会神经病学分会主任委员，原广东省*协委员会第八、九、十、十一届常务委员。
年获“广东省优秀中青年专家”称号。曾获得广东省科技成果三等奖一项；省自然科学三等奖二项；广东省科技成果二等奖一项；国家教委科技进步二等奖二项；教育部科技进步二等奖一项。卫生部与中华医学会优秀论文一等奖1项，第五届“吴阶平医学研究奖、保罗·杨森药学研究奖”二等奖。
0余年来一直从事神经病学医疗、教学、科研工作。科研上主要从事神经免疫性疾病、脑血管疾病、神经遗传病的研究，共发表论文00余篇（通讯作者发表SCI论文80余篇），主编出版了《多发性硬化》（人民卫生出版社）、《基层心脑血管病的防治》（中国*事医学出版社）、《神经免疫性疾病新进展》（中山大学出版社）、医学科普《中风》（中山大学出版社）等著作多本。
参考文献：
[1]《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年）》协议期内谈判药品部分