赵洲洋*理金陈锦华*伟佳张晓斌马跃朱洪申刘张
南方医院神经外科
前言
鼻咽癌(nasopharynxcareinoma,NPC)是我国南方(如广东、广西、湖南等省)高发恶性肿瘤之一。
起源于鼻咽部黏膜上皮，以未分化/低分化鳞状细胞癌多见，其发病率占头颈部恶性肿瘤首位，男性发病率约为女性的2~3倍，以40~50岁为高发年龄段。
目前认为与遗传因素、病*感染及环境等有关，临床表现主要为鼻塞、涕中带血、耳闷、听力下降及头痛等。
大多数NPC对放射治疗具有中度敏感性，放射治疗是NPC的首选治疗方法，其中调强放疗为首选的放疗方案。
目前NPC的5年局部控制率已达90.4%,5年总生存率约为80%，手术切除和化疗亦为不可缺少的治疗手段。
NPC复发或远处转移仍是治疗失败的主要原因，占10%-15%。
治疗过程中仍需面临相关并发症的出现，如头颈部血管狭窄、放射性组织坏死颅神经损伤颈动脉破裂出血、脑卒中等。
而彻底切除肿瘤或坏死组织的手术过程中存在颈部血管破裂的风险，其中最为关键的就是颈内动脉(intemalcarotidartery1ICA)的保护。
一但损伤即会导致致命性鼻出血及重症脑卒中很难挽救，所以耳鼻喉科医生在进行鼻咽部肿瘤或坏死组织切除前，会对ICA结构、走行进行详细的评估。
因此我们提出基于数字减影血管造影(digialsubractionangiography，Ds.A)的美国介入和治疗神经放射学学会/介人放射学学会(eicenSoieyofherenmtinandTepeieNerdilgSsoidyodlevetiannBioboSITNSE测支经环分级的介人辅助诊治方案取得了较好效果，报首知下。
01
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年7月至年1月南方医院神经外科收治的56例NPC患者,其中男45例，女11例,年龄28-76岁。
入选标准:
(1)明确的NPC治疗史
(2)无近期(1周内)鼻出血史
(3)拟进一步行鼻咽部肿瘤或坏死组织切除(4)MRI检查已经提示存在血管受侵犯的影像学表现，拟行脑血管造影评估，并备血管内治疗
(5)无脑血管造影禁忌。
所有患者均进行过不同程度的放射治疗，部分惠者进行过化疗及手术治疗。
所有患者均已签署知情同意书，本研究涉及检查项目及过程均符合赫尔辛基宣言的基本原则。
术前检查包括血常规、血生化、凝血功能、鼻咽部增强MRIDSA球囊闭塞试验及电生理监测。
术后完善头部MRI弥散加权成像(DWI)及头颈部磁共振血管成像(MRA)及神经功能评分，即美国国立卫生院神经功能缺损评分(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)。
根据ASITN/SIR评分：
将患者分为:
ASITIN/SIR4级15例
ASITN/SIR3级24例
ASITIN/SIR2级5例
ASTIN/SIR1级5例
ASITN/SIR0级7例
后循环明显代偿的定义为:阻断患侧ICA后，椎动脉造影显示通过患侧后交通动脉供应1/2大脑中动脉供血区后循环部分代偿为。
阻断患侧ICA后，椎动脉造影显示通过患侧后交通动脉供应大脑中动脉供血区。
无代偿即阻断患侧ICA后行椎动脉造影未见通过后交通动脉向同侧大脑中动脉的血流代偿。
A-E分别为美国介人和治疗神经放射学学会介人放射学学会侧支循环分级4-0级血管造影所见
F:球囊临时阻断颈内动脉所见
G:椎动脉造影显示通过后交通动脉供应患侧大于1/2大脑中动脉供血区
H:椎动脉造影显示通过后交通动脉供应患侧小于1/2大脑中动脉供血区
二、治疗方法
一期栓塞患侧病变累及的ICA。
其适应证为:DSA及MRI证实患侧ICA受累及，且需要进一步手术清除者。
根据患者ASITNSIR评分，结合球囊闭塞试验及电生理监测结果，我们对于ASITN/SIR代偿4级的患者进行直接闭塞病灶侧ICA);
对于ASITN/SIR3级，有明显后交通动脉代偿的患者直接栓塞病灶侧ICA;
后交通动脉部分代偿的ASITN/SIR3级患者,在扩容、升压的同时尝试ICA闭塞;
ASITN/SIR代偿2级的患者，在扩容、升压的同时尝试ICA闭塞。
ASITN/SIR1~0级患者不进行ICA闭塞。
术后处理:
(1)予以积极纠正贫血及低蛋白血症;
(2)血压的管理;
(3)抗凝;
(4)术后完善头部MRI+DWI及头颈部MRA(术后即预约完善磁共振检查，术后3d内完成检查)。
02
结果
本研究的56例患者均进行ASITNSIR评估、球囊闭塞试验及电生理监测。
ASITN/SIR4级及ASITN/SIR3级患者均通过了球囊闭塞试验及电生理监测，ASITN/SIR2~0级仅部分患者通过了球囊闭塞试验及电生理监测。
发现ICA假性动脉瘤形成35例，29例评估后进行了一期的患侧ICA栓塞。
ASITN/SIR4级(8例)和后循环代偿明显的ASITN/SIR3级(10例)患者，顺利一期闭塞患侧ICA,无脑缺血事件发生。
后循环部分代偿的ASITN/SIR3级患者(9例)一期栓塞术后发生脑缺血事件5例(5/9,55.6%)。
其中术后1周内脑缺血事件4例(4/9，44.4%),经扩容升压治疗后症状明显改善，出院时NIHSS评分为1~4分,另1例为术后2个月发生致残性脑缺血事件，导致偏瘫。
2例ASITN/SIR2级患者进行了一期栓塞,1例术后第2天出现脑缺血事件(1/2,50.0%),经扩容、升压纠正贫血等治疗后症状消失。
栓塞患者总缺血事件发生率为20.7%(6/29)，致残1例(1/29,3.4%)。
有明显后循环代偿的ASITN/SIR3级患者与后循环部分代偿或无代偿的ASITN/SIR3级患者发生脑卒中事件率比较，差异有统计学意义(0/10比5/9,x2=4.95,P=0.)。
随访生存患者46例(46/56.82.1%)，偏瘫1例(1/56，1.8%),其余患者生活均能自理，随访时间(10.1土7.8)个月，中位生存期9个月(1~20个月);
10例患者死亡(10/56，17.9%)，生存期(2.6+1.4)个月，其中8例因鼻出血死亡，1例因脑出血死亡，另1例因全身感染死亡。
栓塞组随访死亡4例(4/29,13.8%)，未栓塞组随访死亡6例(6/27,22.2%),差异无统计学意义(x2=0.,P=0.)。
未栓塞的患者有26例，其中6例于出院后2~3个月死亡,5例因鼻出血死亡，1例因感染死亡，未栓塞的1~2级患者共8例，随访中1例死亡，其余7例患者生活能够自理。
03
讨论
本研究仍有一定局限性:
(1)无随机对照;
(2)病例数较少;
(3)球囊闭塞试验及电生理监测结果的偏差未进一步讨论;
(4)对于NPC复发和鼻咽部组织坏死没有进行更加详细的区分。
ASITN/SIR评分可以简化NPC患者脑血流代
偿的评估流程，对于进一步行血管内栓塞治疗有确切的临床指导意义，其临床意义与球囊闭塞试验及电生理监测是相辅相成的。
对于ASITNSIR代偿4级的患者可以直接闭塞病灶侧ICA;对于ASITN/SIR3级，有明显后交通动脉代偿的患者也可以直接栓塞病灶侧ICA;
而对于后循环部分代偿或无代偿的ASITN/SIR3级及ASITN/SIR2~0级的患者,我们不建议行单纯的血管内栓塞治疗。
对于这些不能血管内治疗的患者，我们建议行颅内外血管重建后再进行同期或二期血管内栓塞。
END
本