大脑中动脉动脉瘤（MCAa）占全脑动脉瘤的15%-30%/是神经外科常见的脑动脉瘤之由于手术野比较浅，与其fife部位的脑动脉瘤手术相比，效果好。但是，大脑中动脉担负着比较大的脑供血范围，患者术后的功能预后，很大程度上依赖于手术技巧。
根据手术结果回顾性分析，虽然MCAa手术致术后出血的机会存在，但是术后的主要并发症常为脑梗死。脑梗死产生的原因与术中机械、牵拉动脉、血管临时阻断时间过长或阻断部位不当、血管痉挛引起的迟发性脑缺血与静脉性脑梗死、动脉瘤夹闭过程中的动脉瘤夹的位置等因素有关。
目前MCAa多倾向于手术治疗。为了提高手术效果，本文就如何预防手术中血管损伤导致的脑梗死问题予以探讨。
一、大脑中动脉动脉瘤的特点
多发性动脉瘤发生率高，没有蛛网膜下腔出血（SAH）的动脉瘤几乎不能发现，如果被发现，往往是其破裂或其他部位的动脉瘤破裂，经血管造影后发现，未破裂动脉瘤常因其他疾病症状行MRA或CTA检查时偶然被发现。
容易遗漏，动脉瘤破裂后常形成局部血肿，易与髙血压性脑出血混滑，仅行血肿清除手术，术后再出血发现误诊时病情已严重，影响功能预后，也增加了手术难度。
大型、巨大型动脉瘤发生率高，位于各部位之首，常以脑缺血发病，表现为对侧肢体活动障碍，头颅CT表现为基底节区梗死。
动脉瘤的形态以多囊性多见，瘤颈宽，瘤体由数个小泡组成。
动脉瘤多位于Ml与M2分叉部，周围血管多，分支动脉数量不等、直径大小不同。上述MCAa的特点决定了动脉瘤夹闭术后易引起载瘤动脉和或分支动脉的狭窄或闭塞。
二、手术入路的选择
个体化选择手术入路是避免较大损伤，减少并发症的重要方面之一0目前有三种手术入路即：近侧入路、远侧入路（distalapproach）和经皮质入路。
选择哪一种入路要考虑：（1）动脉瘤的位置，动脉瘤顶部朝向形态大小、瘤颈宽狭以及与周围血管的立体关系。（2）血管走向，颈内动脉分叉的高低，颈内动脉分叉部到动脉瘤的距离，Ml的走向及Ml与动脉瘤的关系。（3）其他因素，如有无出血，出血量多少与血肿的大小。
颈内动脉分叉比较低，颈内动脉分叉部到动脉瘤距离比较短，适合于选择近侧入路。近侧入路是从颈内动脉近端向远端分离，暴露颈内动脉、大脑中动脉Ml全程及与M2交界处，虽然暴露范围广，但是一种最安全、最有效的路径，术中一旦动脉瘤破裂，也最容易控制病灶。
该入路特别适用于大型、巨大，型动脉瘤手术。伴有血肿形成的破裂动脉瘤，根据血肿的位置选择额叶或颞叶皮质入路。因为Ml与M2交界处均在外侧裂的下方，所以选择经皮质入路时，应靠近外侧裂，以利于血肿清除后，打开外侧裂寻找动脉瘤。直接在外侧裂静脉之间分离进人血肿，也是一种好的选择。
实际上，未破裂动脉瘤或破裂后出血量不多的动脉瘤，更多的选择是远侧入路。在人颅后宜先找到视神经打开外侧颈动脉池，放出脑脊液待脑压降低后，从外侧裂远端打开外侧裂至蝶顶窦与侧裂静脉相连处的静脉止。由远端向近端分离打弁外侧裂，操作方便，在深部找到Ml段后，再寻找分叉部及动脉瘤。
三种手术入路都是从翼点入路，但是皮瓣切口及骨瓣倾向于颜侧，人颅后外侧裂打开的长度有所不同。分离外侧裂时，应选择额侧，鉴于蝶顶窦与外侧裂静脉相连，在额侧分离外侧裂时将其向侧方牵拉，用力较小，可以降低蝶顶窦损伤的机会。
在分离外侧裂时应防止血管性损伤，包括侧裂静脉，分支动脉以及丘脑纹状体动脉。当SAH或血肿形成时尤其要注意。分离外侧裂及用吸引器清除血肿时，均可能损伤或闭塞这些血管。
脑牵拉时不应过份用力，尤其是侧裂静脉受压后易引起局部淤血破裂。尽可能少用或不用双极电凝，脑压板的作用仅作阻止脑组织下塌。侧裂静脉分为侧裂浅静脉和侧裂深静脉。
大多数颞浅静脉从颖侧通过，通过与Labb6、T4fenl静脉合流进人蝶顶窦、海绵窦。岛叶静脉合流形成的侧裂深静脉与下纹状体静脉合流，在岛叶内上方与Ml交叉行走，一旦损伤可能出现意识障碍和偏瘫，应该尽可能保护。
三、动脉瘤暴露与夹闭术中的注意事项
暴露动脉瘤的关键是不要接触动脉瘤的破裂点，应在动脉瘤颈部剥离。当动脉瘤顶部嵌人脑内时，破裂部位与脑附着点粘连，此时吸除动脉瘤周围小部分脑组织、保留破裂口上粘连的脑组织是必要的6当动脉瘤顶部与分支小动豚粘连时，应电凝后剪断，纤维性粘连时，应该锐性剪断。
与脑组织粘连时，应钝性分离。分离的目的是为了增加空间，使动脉瘤完全游离暴露在手术野中，这样不但能做到动脉瘤满意夹闭，而且可以避免误夹血管尤其是动脉瘤背侧的血管。术中尽可能不用临时阻断的方法，实际上在大多数病例是可行的。临时阻断应选择无动脉硬化、无穿支动脉的部位。
局限性节段性动脉*色斑块是动脉硬化的表现，临时阻断时易产生内膜损伤，形成闭塞。尽管临时阻断夹压力低，但是对穿支来说也可致闭塞，产生相应的并发症。如果行临时阻断，时间控制应在10min之内。
尽管时间不长，也应给予低分子右旋糖音、巴比妥、激素、甘露醇等脑保护剂。临时阻断超过10min时，应松开瘤夹，使末梢血流再灌注后再作临时阻断。标准时间内的临时阻断与不作临时阻断的两-比较，术后效果无明显区别。动脉瘤夹闭后，用剥离子拨动$动脉瘤从不同角度观察动脉瘤颈夹闭状态，特别是观察Ml及M2各分支有无狭窄与闭塞，这是造成脑梗死最常见的主要原因。
动脉瘤夹闭过程中比较多见的是载瘤动脉狭窄，原因是动脉瘤夹偏向于动脉瘤颈根部致Ml及M2段狭窄血流量下降。从动脉瘤夹的位置考虑，动脉瘤夹偏向于动脉瘤侧，动脉瘤易于复发，偏向于载瘤动脉侧，易于狭窄，所以“适中”非常重要；从夹闭的方法上考虑，与动脉瘤颈垂直夹闭，狭窄机会少，用带窗瘤，平行夹闭狭窄机会多；从载瘤动脉的状态上考虑，伴有节，段性动脉硬化（动脉壁*色斑块）的动脉瘤夹闭后致载瘤动脉的狭窄多，而血管正常的狭窄机会少。
四、大型与巨大型动脉瘤手术中避免塑型血管狭窄
大型与巨大型动脉瘤往往是未破裂动脉瘤，颈宽、壁厚、张力高。可以分为有血栓性动脉瘤与夫血栓性动脉瘤两种类型。无血栓性动脉瘤可以先行动脉瘤临时孤立，然后穿刺瘤腔减压，行动脉瘤塑形夹闭术；血栓性动脉瘤，将动脉瘤切开清除瘤腔内典栓后，行动脉瘤塑形夹闭术，然而不管哪一种类型的动脉瘤，使用直接夹闭或使用塑型夹闭的方法，都有可能形成血管狭窄造成术后梗死，因此，术中一定要备监测设备，否则，不能开展此类手术。
这些设备包括，术中DSA、术中静脉荧光素血_造影、神经内镜、术中脑电图、体感诱发电位、微血管多普勒。为了防止动脉瘤夹闭术中的血管狭窄，需要使用其中的一种或两种设备。在多种监测技术中，微血管多普勒成本低，费时短，使用方便，效果可靠，并且可以重复使用，因此常作为动脉瘤夹闭术中首选的监测方法。
来源：中华神经外科杂志
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