▲钟平教授
专家简介
医院神经外科副主任、主任医师；上海医学会神经外科分会主任委员、肿瘤学组组长、上海医学会理事；中华医学会神经外科学分会常委和肿瘤学组组长；中国医师协会神经外科医师分会常委、神经肿瘤学组副组长；国家卫健委能力建设和继续教育神经外科专委会副主任委员、肿瘤学组组长；中国医疗保健国际交流促进会理事、颅底外科分会副主任委员、神经外科分会常委；中国神经科学学会基础与临床分会常委；《中华神经外科杂志》（英文版）、上海医学等多种杂志的编委。
主要从事颅内肿瘤、颅底外科等的临床手术治疗以及基础和临床研究，工作以来总手术量已逾2万台；长期负责教学工作，自年来作为全国颅底外科学习班负责人之一，目前已完成48届余学员的教学培训。共发表论文60余篇，其中SCI收录20余篇。（采访视频）
希波格拉底曾言：“为了病人本人的利益，我将采取一切必要的诊断和治疗的措施，同时，我一定要避免两种不正当的倾向：即过度治疗或无作用的治疗。”这也一直是神经外科医生的追求。随着短短50多年间显微外科技术的普及和手术器械的发展，颅底外科从令医生“望而却步”的存在变成微侵袭神经外科的重要组成部分。为了进一步了解颅底外科的发展、手术策略以及加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的应用核心，本刊特采访了医院神经外科钟平教授。
颅底肿瘤结构复杂，治疗难度大
颅底是一个复杂的结构，介于头颅与面、五官（眼、耳、鼻、喉和口腔）及颈部之间，颅底骨壁厚薄不一，有众多的孔、道、裂、管和缝，包含许多重要的神经和血管结构，该区域位置深在、解剖结构复杂、手术风险高，是最具有挑战性的手术区域之一。其治疗涉及神经外科、五官科、颌面外科、整形外科、头颈外科和肿瘤外科等，常需要多学科合作完成。因此，颅底外科是一门交叉学科，是以颅脑与眼、耳、鼻、咽部结构交界区域的解剖、生理和疾病为主要研究对象的一门学科，主要内容是颅底病变的切除、修复、矫治。
颅底病变包括肿瘤、外伤、炎症、血管和先天畸形。其中以颅底为界，颅底肿瘤可分为：颅底内面、颅底外面和颅底沟通肿瘤三类，包括颅底的脑膜瘤、神经鞘瘤、垂体瘤、胆脂瘤、脊索瘤、软骨瘤、软骨肉瘤、颅外组织来源的病变等。钟平教授指出，颅底肿瘤治疗难点主要有以下两方面：一方面是颅底肿瘤均具有位置深、组织来源复杂的特点，常侵犯邻近结构，伴随颅底骨质结构的破坏，部分病变可以向颅内或颅外扩展，形成颅内外沟通病变，危害极大，比如前颅底的病变通常可累及副鼻窦、鼻腔，中颅底的病变常可累及颞下窝、翼腭窝，斜坡和岩骨，后颅窝的病变可侵犯寰枕关节并达高颈位。另一方面肿瘤与神经、血管间解剖关系复杂，无论是术前活检还是手术治疗均存在较大的难度和风险，一直是神经外科领域的难题，且手术致死率、致残率高，严重影响患者的生存质量。
手术设备和技术不断革新
颅底外科迎来飞速发展
由于颅底位置深在，解剖关系复杂，重要结构繁多，又涉及多学科领域，颅底外科手术在以前是让人望而却步的学科。随着显微解剖的发展、现代影像诊断技术的优化、显微外科技术的普及以及各类器械与新材料的不断面世，颅底疾病的诊断和治疗水平不断提高。对于颅底外科的迅速发展，钟平教授总结了以下四个方面：
1.神经影像学的快速发展，如CT、MRI、CTA、DSA的广泛应用。影像诊断技术的发展使颅底病变的诊断有了很大进步，可以在术前正确评估肿瘤的位置和范围，比如CT可检查是否为骨性病变和侵袭颅底以及判断是否有钙化，DSA可以更清晰地反应血管状况。此外，通过将功能图像资料与常规MRI或CT图像融合可实现三维重现。
2.颅底显微解剖学的研究不断创新，包括颅底内镜、外视镜、显微镜。由于显微镜具有良好的照明、清晰度高、术野清晰等特点，极大地提高了手术的精确度和准确度，突破了局部解剖结构的限制，在颅底外科发展历程中具有里程碑意义。神经内镜技术以其明亮的光线和广角，扩大了可视范围，为微创手术起到辅助作用，已成为颅底肿瘤外科重要的技术和工具。
3.各种颅底修补材料的研究和应用。颅底重建是颅底肿瘤外科的重要组成部分，随着新的修复技术和材料的进步使得颅底修复更微创。
4.随着微创理念的深入，手术入路在不断改良，更利于肿瘤的全切和重要结构与功能的保存。保护脑神经和脑组织功能，提高患者术后生存质量已经成为手术的主要依据，不能盲目追求肿瘤的全切率而忽视术后并发症，手术入路的不断改良降低了神经损伤的危险。
以保护神经功能为核心
选择正确手术策略
由于颅底病变毗邻重要的颅神经与颅底血管，又与多个器官关系密切，手术涉及多器官的处理和保护，手术难度大，需要注意手术对神经功能的影响、肿瘤切除程度以及术后肿瘤复发等问题。如何保护神经功能、减少术后并发症及提高长期生存质量，一直是神经外科医生手术所面临的巨大挑战。“随着治疗理念的不断发展，颅底肿瘤的治疗更加强调神经功能的保护。”钟平教授表示：“虽然听神经瘤的死亡率和术后并发症的发生率在不断降低，但其手术难点还是大型听神经瘤的面、听神经功能保留。”
颅底肿瘤想要达到好的治疗效果，首先需要外科手术医生的技术过硬，其次需要手术设备的不断创新。颅底外科素有神经外科“皇冠上的明珠”之称，代表着神经外科领域技术、设备和专业素养的最高水平。钟平教授建议优秀的颅底肿瘤外科医师可从以下三方面培养：（1）显微外科技术的训练。显微外科的基本技能是颅底外科的基础，如果蛛网膜界面解剖不清或者没有足够的耐心和轻柔、娴熟的手术技巧去解剖神经和血管，即使扩大磨除颅底骨质也无法减少对脑组织的损伤。（2）加强解剖和手术入路的培训。颅底外科手术就是解剖加手术，其手术过程是非常的复杂的，日常解剖和手术入路训练绝对不能松懈。（3）理论的学习不能忽视。外科医生有一定实践经验之后，再通过理论学习，可以启发临床新发现。
在手术设备方面，由于术中神经电生理监测可以从功能上客观评估患者神经系统功能是否受到损伤，已逐渐成为临床手术中监测神经功能完整性、减少神经损伤、提高手术质量的一个不可缺少的重要组成部分。此外，随着神经内镜手术设备和神经内镜手术技术飞速发展，理论体系和临床技术日新月异，其是否会取代显微镜手术也成为讨论的热点。钟平教授认为，在大多数颅咽管瘤、脊索瘤、经选择的蝶骨平板和鞍结节脑膜瘤中，单纯内镜外科优于显微外科；当肿瘤向侧方生长着或位于三脑室并长向侧脑室时，显微外科仍有优势；在嗅沟脑膜瘤，特别是大瘤中，显微外科优于单纯内镜外科；而由于软骨肉瘤的病例少，虽然认为内镜外科存在优势，但没有足够的数据支撑。
钟平教授强调，虽然目前神经内镜技术已经发展成熟，但是选择何种手术方式要根据患者的实际情况，如肿瘤大小、生长部位和生长方向、肿瘤质地以及病人年龄、全身状态等来决定。神经内镜手术是否优于显微镜手术，还需进一步随访长期疗效、分析两种术式的可比性和统计学配匹等因素，通过更可信、权威的临床数据论证。
全程管理，切实提高患者生存质量
ERAS是指在围手术期通过综合应用多学科管理方法整合一系列具有循证医学证据的优化措施，通过有效、合理、适度地改良常规手术治疗流程，降低手术应激反应，减少手术并发症和手术风险，加快术后恢复，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者的生命质量。ERAS的核心是尽量减轻术中机体的应激反应，阻断传入神经对应激信号的传导，减轻患者心理及机体的损伤，预防并发症。钟平教授以医院神经外科的实践为例，指出ERAS在颅底外科手术中的应用应遵循以下原则：
1.完善充分的术前检查和准备：神经外科医生在术前检查中对病变和脑组织相关的颅骨解剖、血管结构等有充分认识；对患者进行宣教，戒烟戒酒、调整术前营养状况等，减少影响手术效果的不良因素；术前对患者整体情况包括血栓的风险、精神心理状态、气道管理、疼痛等进行评估，对可能出现的相关并发症(颅内感染、癫痫发作、颅内出血、神经功能障碍等)进行预测。
2.术中要尽全力保护神经功能：选择良好的手术暴露和最短的手术路径，减少手术伤害。
3.术后合理使用各种药物，注重营养状态：根据患者的状况，因地制宜地使用各种药物以及营养补充方案。
4.注重早期对神经功能障碍的康复：患者清醒后，经过医护人员评估，根据患者的自身状况制定合适的康复目标，缩短住院时间，如医院康复科就建立了专门的面瘫功能康复。
钟平教授指出，ERAS理念的实践有利于加速患者康复，从客观上讲是在缩短平均住院日，医院医疗质量和综合管理水平的提高。
（文/郑梦莹）
编辑：王泽宇
排版：郑梦莹
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