作者：花奇凯，王林，冼呈，赵劲民*
(广西医院骨关节外科)
初步探讨Ilizarov胫骨横向骨搬移微循环再生技术治疗下肢慢性缺血性疾病的临床疗效。［方法］回顾分析年4月～年1月在本院行Ilizarov胫骨横向骨搬移术治疗下肢慢性缺血性疾病的21例患者，共25个患肢。术中在患肢胫骨中下段内侧面上制一约2cm×12cm骨窗，术后第5d开始缓慢横向搬移骨窗，使骨块周围软组织(包括血管)再生，重新生成新的微循环系统以改善患肢血供。［结果］21例患者均获得随访，随访时间13～33个月，随访病例中24个患肢的缺血症状明显改善，静息痛消除，溃疡创面愈合。1个患肢术后2个月溃疡范围虽已稍微缩小，但患者对治疗失去信心不愿再继续换药治疗，医院予小腿中下段截肢，截肢伤口顺利愈合。［结论］Ilizarov胫骨横向骨搬移微循环再生技术对下肢慢性缺血性疾病有较好的临床疗效，且手术操作简单，可极大地降低截肢的概率，消除患者疼痛，恢复生活质量，是一种值得推广的技术。
血栓闭塞性脉管炎(thromboangitisobliterans，TAO)及动脉硬化性闭塞症(lowerextremitythromboangitisobliterans，ASO)是导致下肢缺血性疾病的主要原因，临床上对于TAO和ASO主要采取综合治疗，但目前治疗效果不甚满意［1］，本院年4月～年1月收治下肢慢性缺血性疾病的病例共21例25肢，应用Ilizarov胫骨横向骨搬移微循环再生技术进行治疗，术前及术后对下肢疼痛、皮温及创面愈合情况进行综合评估，临床效果确实，现报告如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组病例共21例(25个患肢)，男12例，女9例;年龄48～79岁，平均(62±8)岁。右下肢11例，左下肢8例，双下肢3例;诊断血栓闭塞性脉管炎(TAO)8肢，动脉硬化性闭塞症(ASO)17肢;所有患肢均有不同程度的足部组织缺血性坏死(干性坏死或溃疡)，16个患肢有静息痛，疼痛时间2～6个月，平均3.1个月;术前3d患肢足背皮温27.5℃～29.8℃，平均(28.5±0.7)℃;术前3d患肢第一趾皮温26.9℃～29.2℃，平均(27.7±0.5)℃。
1.2术前准备
术前详细询问病史，完善相关体格检查，行肢体抬高试验(Buerger试验)，进行患肢皮温测试，完成Fontaine分期评估(所有患肢均为4期);术前行血管B超确认腘动脉通畅;并备好自主设计的骨横向搬移外固定支架(图1)。
1.3手术操作及骨搬移架的安装
平卧位，腰麻或者硬膜外麻醉。常规消*铺巾，在胫骨中下段内侧做一长约15cm的弧形切口，切开皮肤、皮下组织至筋膜表面，确定胫骨的截骨范围，截骨长度约12cm，宽度约2.0cm。在截骨范围中间纵行切开骨膜，并向两侧完整掀开骨膜，显露截骨区域。按照计划好的截骨范围用摆锯切开骨皮质(注意勿伤及骨髓)，形成可活动骨瓣(开骨窗)，在骨瓣上下部各置入1枚2mmSchanz针作骨横向搬移作用(牵引针)。尔后在胫骨近端和远端分别平行置入2根直径4mmSchanz针作外固定支架固定用，安装支撑外固定架，最后在外固定支架上装两个可活动的横向牵器，横向牵引器与牵引针固定连接(图1)。清洗创面，清点纱布器械无误后，逐层缝合骨膜、皮下组织及皮肤，敷料包扎，术毕。手术过程中不使用止血带或电刀，以减少手术对血管的刺激和损伤;掀开骨膜过程中尽量保证骨膜的完整性，手术结束时需将完整骨膜再次缝合，截骨过程中严格保护骨膜及骨髓，为骨搬移过程中血管网再生提供一个良好的环境。
1.4术后操作及处理
术后适当抬高患肢，以促进淋巴及血液回流，减轻水肿，必要时予脱水和止痛等对症支持治疗，并使用抗生素预防感染，常规术口换药，术后第5d开始胫骨横向搬移，每天搬移游离胫骨窗1mm，分4次完成，连续横向搬移21d，再做相同速度的反向搬移21d(手风琴技术)。停止搬移4周后拆除骨搬移外固定支架(支架固定约10周)。小溃疡面每日换药，使之自然愈合，大溃疡面在3～4周创面肉芽生出后植皮修复。
图1骨横向搬移外固定支架构型
2结果
本组共21个病例，均获得完整随访，末次随访时间13～33个月。16个患肢术前有明显静息痛，其中10个患肢在搬移后第2d疼痛开始减轻，5个患肢在搬移后第5d静息痛减轻。至搬移结束时，15个患肢的静息痛均消除，1个患肢静息痛未能完全缓解。随访过程中患肢足部皮温及第一趾部皮温均有明显好转(表1)，术前有17个患肢有足趾坏死的创面，在搬移后的第5d开始创面渗出减少，局部肿胀逐渐消退，皮肤色泽逐渐红润，其中1例在术后1个月行植皮术后因打包过紧致足趾坏死，予再次清创后创面愈合(图2、3)，另1例术后2个月患肢溃疡仅稍微缩小(进食不足，低蛋白血症)，患者要求在医院行截肢手术。
3讨论
下肢缺血性疾病主要包括血栓闭塞性脉管炎(TAO)和动脉硬化性闭塞症(ASO)。血栓闭塞性脉管炎(TAO)是一种周围血管的病变，血管全层呈炎性反应导致腔内血栓形成和管腔阻塞。动脉硬化性闭塞症(ASO)病因和机制还未完全明确［2］，但高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白降低等是危险因素，其发展常呈进行性，闭塞部位较高，累及范围比较广。肢体组织慢性缺血以后，皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失由纤维结缔组织所替代，骨质稀疏，肌肉萎缩，出现缺血性神经炎，当组织缺血严重到组织不能获得维持活力所必需的氧含量时，就会导致坏疽［3］。而传统的治疗方式很难解决下肢缺血根本问题，导致治疗的结果不满意甚至最终需要行一次到数次的截肢手术以解决疼痛及溃疡问题，通过骨搬移技术，重新建立起侧支微小动脉循环以改善肢体的血供［4］，从根本上解决了血供不足的问题，获得较好的治疗效果。
表1
图2典型病例1患者，79岁，男性，因下肢动脉硬化性闭塞症(ASO)导致右下肢远端缺血性坏死溃烂1年，行骨搬移术，术后1个月创面可见大量新鲜肉芽组织，予行清创植皮术，由于植皮时打包过紧致右足拇趾坏死
图3典型病例2男性，49岁，吸烟，脉管炎致右足小趾坏死，医院解脱坏死趾后，创面2年不愈伴有疼痛，多方治疗无效，在本院行横搬治疗术后1个月创面肉芽新鲜，植皮后创面愈合，疼痛消失a:解脱坏死趾后溃疡创面b:行右胫骨横搬术治疗c:术后1个月，肉芽新鲜，植皮d:术后4个月复诊，创面愈合，无疼痛。
本手术方式在用于治疗下肢缺血性疾病时，股动脉、腘动脉通畅是保证手术成功的关键［5］，同时在手术过程中尽量减少对骨膜及骨髓的破坏也是手术成功的重要因素。本研究发现术前造影下肢大动脉血流存在的患者，可通过侧支循环抵达血管再生区，然后在横向骨搬移区域内生成众多的新鲜小动脉，从而改善血运。本组病例术前均行血管B超确认腘动脉通畅方行此种手术。作者所设计的将胫骨部分开窗并横向搬移的技术与已知的为解决骨缺损、促进骨愈合的骨搬移治疗的目的和原理略有区别［6－7］。Myung－KukKim等通过以兔子为模型的动物研究发现，在骨搬移的过程中，可以刺激血管等软组织的长［8］。即骨搬移可以改善血供，重新建立末梢循环;其基础原理在于，胫骨形成的可活动骨瓣在横向搬移的过程中不断刺激胫骨骨髓内组织再生，而在骨组织新生之前，须先再生出血管网络支持骨再生，重建一组末梢血循环系统，以达到治疗下肢慢性缺血性疾病的目的［9］。本研究16个有静息痛的患肢中术后有10个患肢在骨搬移后第2d开始静息痛减轻，5个患者在搬移后5d静息痛减弱，且患肢早期局部皮温有明显升高，皮肤色泽改善，该种现象不能单纯用血循环恢复来解释，因为骨横向搬移所引起的血管再生、血循环的建立至少需要1周以上的时间［10］，因此作者考虑骨内压升高是引起部分骨髓小血管痉挛、血流中断的可能原因之一，当胫骨被开骨窗后骨内压降低，使得骨髓内的小血管痉挛得到缓解，疼痛、麻木等症状好转。但上述这些现象都有待于进一步研究证实。待到骨搬移结束后，患者的下肢静息痛缓解，局部肿胀消退，皮肤色泽红润，创面也基本愈合，这与下肢新生小动脉的形成及侧支循环的建立有必然的联系。本治疗组中有1例患者在术后2个月因创面无明显好转后行截肢手术，其原因为高龄患者(75岁)的组织再生能力和脉管的质量欠佳，同时该患者进食不足致全身营养状况欠佳(持续低蛋白血症)，这些都可以导致手术的治疗效果不能达到预期效果。随着医疗技术的快速发展，下肢慢性缺血性疾病的治疗理念有了很大的改变，Ilizarov胫骨横向骨搬移血管再生技术在临床上尚处于新的探索发展阶段，搬移过程中通过刺激骨膜和胫骨骨髓再生，以及刺激新鲜微小动脉再生并通过侧肢循环改善患肢血供。该治疗方法创面小，恢复快，费用低，在一定程度上减轻了患者的痛苦，并极大降低了截肢的可能，Ilizarov胫骨横向骨搬移血管再生的基础研究有待日后进一步深化。
参考文献:
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