我国接受心血管手术的人数呈逐年增长趋势，在年已＞20万人。由于手术部位特殊和体外循环(cardiopulmonarybypass，CPB)的影响，术中患者大量失血和凝血功能紊乱较为常见，已使得心血管手术异体输血率居所有手术之首。愈来愈多的证据显示异体输血增加心血管手术患者患病率和死亡率，降低长期生存率;而贫血也是不良预后的独立危险因素。
患者血液管理(patientbloodmanagement，PBM)是基于循证医学和多学科联合的方法，通过防治贫血，改善凝血功能，最大限度减少失血，进而减少或避免异体输血，使患者有更好的临床转归。年第63届世界卫生大会WHA63.12决议向全体成员国倡议实施PBM方案。中医院的临床实践也证明，实行多学科PBM，可改善心血管手术患者临床转归，同时节约大量血液资源。为此，年11月，中国心胸血管麻醉学会血液管理分会联合国家心血管病中心在厦门召开会议，邀请来自国内心医院的专家成立共识制定专家委员会，以编制适合我国国情的心血管手术PBM专家共识。专家组经过反复论证，结合已有的临床实践经验和国内外最新研究成果，特别是循证医学方面的证据，历时2年时间完成了《心血管手术患者血液管理专家》共识(以下简称本共识)的撰写。本共识旨在为临床医师、护理人员和技术人员等提供规范化的心血管手术PBM实施方案。1心血管手术PBM实施对象
1.1每位接受心血管手术的患者都应执行或备选规范的PBM方案即使术前评估患者输血可能性较小，也可能因为手术过程的意外情况而演变成可能需要输血。1.2对输血可能性较大的心血管手术应严格执行规范的PBM方案这类患者包括:1)高龄(＞70岁);2)术前贫血;3)体重＜50kg;4)急诊手术;5)术前未停抗凝药;6)凝血功能异常;7)再次手术;8)复杂或联合手术(联合瓣膜手术、瓣膜置换联合冠脉搭桥术、主动夹层手术、心脏移植手术等);9)长时间CPB;10)合并疾病，如合并心源性休克、充血性心衰、左室功能低下、肝肾功能不全、胰岛素依赖糖尿病等。2.心血管手术PBM具体推荐方案2.1贫血药物治疗
2.1.1术前血红蛋白(hemoglobin，Hb)低择期心脏手术女性患者Hb＜g/L、男性患者Hb＜g/L，应针对贫血病因积极治疗，包括使用铁剂、维生素和叶酸治疗，必要时应用促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)。
2.1.2缺铁性贫血(iron-deficiencyanemia，IDA)IDA患者应使用铁剂治疗，如需在短时间提升Hb水平，静脉注射铁剂效果优于口服铁剂，所需静脉补铁量(mg)=体重(kg)×(Hb目标值－Hb实际值)(g/dL)×0.24。静脉铁剂有蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁等，首推蔗糖铁。2.1.3术前慢性病导致的贫血和需要做储存式自体输血EPO联合铁剂可应用于这2类患者，但EPO有引起血栓性心血管事件的风险，且费用昂贵，使用前应仔细权衡患者风险和受益。2.2术前服用抗血小板及抗凝药物的管理
2.2.1拟行心脏手术患者术前需停用血小板P2Y12受体抑制剂如氯吡格雷，病情稳定、未置入药物洗脱支架的拟行冠脉搭桥患者应停药的时间≥5d；病情稳定、置入药物洗脱支架时间＜1年的择期手术患者，术前停用氯吡格雷期间应用肝素桥接治疗。
2.2.2无急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)的择期非冠脉旁路移植术患者建议术前停用阿司匹林冠脉旁路移植术患者术前不停阿司匹林。
2.2.3可在术前4h停用依替巴肽和替罗非班，而阿昔单抗则应停用的时间≥24h。
2.2.4及时检测血小板功能［如血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)，血小板聚集试验(plateletagglutinationtest，PAgT)等］有助于判断患者服抗血小板药物后对其血小板功能(尤其是ADP聚集功能)的影响和确定最佳手术时机对抗血小板治疗的ACS患者拟行急诊冠状动脉旁路移植术，或服用P2Y12受体抑制剂的患者实施紧急手术(如主动脉夹层)，需及时评估血小板功能，必要时准备足够的血小板。
2.2.5术前接受华法林抗凝的择期手术患者停用华法林4-5d，围术期改为低分子肝素或普通肝素桥接治疗低分子肝素在术前约18-24h停用，普通肝素在术前4h停用或不停药。如果患者需要紧急手术，但有国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INＲ)升高，可术前应用凝血酶原复合物或维生素K、新鲜冰冻血浆(freshfrozenplasma，FFP)逆转华法林的抗凝作用。
2.2.6新型口服抗凝剂，如达比加群、利伐沙班一般术前停药48h肾功能不全患者需要更长时间，栓塞风险高者行普通肝素桥接抗凝治疗。
2.3外科精细止血技术和手术技术革新
2.3.1避免意外性出血和精细止血是有效减少术中出血和异体输血的关键非体外循环冠状动脉旁路移植术、微创心脏手术、介入治疗手术等较CPB下传统或开放式手术在减少出血和异体输血方面有诸多优势，但需要严格选择适应证和保证疗效。
2.3.2术后执行积极的二次开胸止血策略一旦达到开胸止血指征，应果断行开胸止血术。心血管外科术后开胸探查指征:1)术后持续大量出血。成人出血＞mL/h，持续时间＞3h;儿童出血＞4mL·h－1·kg－1，持续时间＞3h。2)心包填塞。患者术后有血压下降，心律增快，静脉压增高，代谢性酸中*、乳酸增高及尿量减少等循环不稳定的表现，经过常规处理无效，对血管活性药物不敏感，不能用心功能不全或低心排综合征来解释，应考虑到心包填塞的可能性较大，经床旁心脏超声或者胸片显示心包积液可证实，需要积极开胸探查。3)急性大量出血。术后早期出血较少，之后突发的大量出血(＞mL/h)通常提示吻合口或较大动/静脉破裂出血，需要紧急开胸探查。需要注意的是术中引流管位置必须放置合适，避免因大量血液存在心包腔或胸腔不能充分引流，而造成错误判断及严重后果。CPB后常发生凝血功能紊乱，术后如果出血量较大，应首先弄清出血原因是凝血功能障碍还是外科活动出血，或者二者同时存在，此时凝血功能检测，如TEG对临床判断有帮助。在考虑2次开胸之前，应在第一时间采用减少出血的常规措施。如果经过常规处理后，出血量仍达到2次开胸标准，应该积极开胸探查，不能等到循环不稳定再匆忙决定，以免造成严重不良后果。2.4减少出血的药物2.4.1抗纤溶药预防应用赖氨酸类似物，如氨甲环酸、氨甲苯酸和6-氨基己酸等可明显减少心脏手术期间总失血量、输血量和输血率。氨甲环酸在CPB中的最大用量是(50—)mg/kg;出血可能性小的患者建议总量为30mg/kg。特别强调预防用药，即在CPB开始前药量达到2/3总剂量。此外，应用剂量需综合考虑患者的年龄、肾功能、手术方式和手术时间等因素。
2.4.2去氨加压素(desmopressin，DDAVP)术前未停抗血小板药物或CPB时间＞min的心血管手术患者应该使用DDAVP;对尿*症、主动脉瓣狭窄、血管性血友病患者或术前存在血小板功能不全的患者推荐应用DDAVP:剂量为0.3μg/kg，静脉注射，体重＜kg者建议剂量≤15μg。建议在CPB停机前1h左右给药。
2.4.3纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)Fib缺乏是CPB后患者出血的主要原因之一。Fib降至(1.5-2)g/L时，通常认为存在低纤维蛋白原血症，出血风险增高。建议给正在出血的低纤维蛋白原血症患者补充Fib，起始剂量为(25-50)mg/kg体重，然后根据患者实际情况决定是否继续使用。
2.4.4凝血酶原复合物(prothrombin